Noroxin (Norfloxacino)

Norfloxacino es un antiinfeccioso del grupo de las fluoroquinolonas. Se utiliza en adultos para tratar infecciones urinarias complicadas y no complicadas, así como prostatitis causadas por microorganismos sensibles, y también para tratar la gonorrea no complicada.

Usos

El norfloxacino también se ha utilizado en adultos para tratar diversas infecciones gastrointestinales (GI) causadas por microorganismos sensibles. Como tras la administración oral de las dosis habituales solo se alcanzan concentraciones séricas bajas, su uso suele limitarse a infecciones del tracto genitourinario o gastrointestinal. Antes de iniciar el tratamiento con norfloxacino, deben obtenerse muestras adecuadas para identificar el microorganismo causante y realizar pruebas de sensibilidad in vitro.

Aun así, el tratamiento con norfloxacino puede comenzarse antes de disponer de los resultados. Si la respuesta clínica no es satisfactoria, deben obtenerse nuevas muestras y repetir las pruebas de sensibilidad.

Infecciones del tracto urinario y prostatitis

Infecciones del tracto urinario no complicadas

El norfloxacino oral se prescribe para adultos con infecciones urinarias no complicadas (ITU) causadas por distintas bacterias sensibles, como Escherichia coli (E. coli) y Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae). Algunos especialistas recomiendan reservarlo para las ITU complicadas, sobre todo cuando están causadas por bacterias multirresistentes, y desaconsejan su uso en casos no complicados salvo que los tratamientos de primera línea no funcionen o no se toleren bien.

Los estudios indican que un tratamiento de 7-10 días con norfloxacino es tan eficaz como el cotrimoxazol y puede causar menos efectos secundarios. Además, ha mostrado una eficacia comparable a la amoxicilina en el tratamiento de las ITU no complicadas. Los datos disponibles sugieren que un tratamiento de 3 días podría ser suficiente, aunque hacen falta más estudios para valorar las tasas de recaída y recurrencia.

Aunque el norfloxacino puede ser eficaz, por lo general no es la primera opción para las ITU no complicadas debido al riesgo de resistencia a los antibióticos y a sus posibles efectos secundarios. Suele reservarse para cuando otros tratamientos fallan o se confirma resistencia.

Infecciones del tracto urinario complicadas

El norfloxacino oral se utiliza en adultos para tratar ITU complicadas causadas por E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis (P. mirabilis), Pseudomonas aeruginosa (Ps. aeruginosa), Serratia marcescens (S. marcescens) o Enterococcus faecalis (E. faecalis) sensibles. En general, ha sido eficaz en adultos con bacteriuria crónica o ITU complicadas causadas por microorganismos sensibles, incluida Ps. aeruginosa. En un número limitado de pacientes, el tratamiento oral con norfloxacino pareció tan eficaz como el tratamiento antiinfeccioso por vía parenteral para las ITU nosocomiales no bacteriémicas. Sin embargo, hacen falta más estudios para comparar su eficacia relativa con la de los antiinfecciosos parenterales usados habitualmente en las ITU complicadas. Algunos especialistas sugieren que el norfloxacino puede ser especialmente útil en ITU causadas por microorganismos resistentes a otros antiinfecciosos, como antibióticos beta-lactámicos o aminoglucósidos, y en ITU crónicas o complicadas cuando no está indicada la terapia parenteral.

Prostatitis

El norfloxacino oral se utiliza para tratar la prostatitis causada por E. coli.

Gonorrea e infecciones asociadas

El norfloxacino oral se ha utilizado como tratamiento alternativo para la gonorrea no complicada en adultos, pero en España la práctica actual sigue por lo general las guías españolas y europeas, que priorizan la ceftriaxona y reservan la cefixima para situaciones seleccionadas. Aunque una dosis única de 800 mg de norfloxacino ha mostrado actividad, su papel es muy limitado por los fracasos de tratamiento documentados y la propagación de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a las fluoroquinolonas en España y Europa.

En España, la gonorrea no complicada suele tratarse con una dosis intramuscular única de ceftriaxona, y normalmente no se recurre a las fluoroquinolonas salvo que se conozca la sensibilidad. Se han descrito fracasos del tratamiento con norfloxacino, y se desaconseja el uso de fluoroquinolonas en infecciones adquiridas en zonas con resistencia conocida.

Aunque algunos estudios sugieren que el norfloxacino puede ser tan eficaz como la espectinomicina intramuscular (IM) frente a cepas concretas, su eficacia en las infecciones faríngeas sigue sin estar clara. En general, en España se da mucha importancia al seguimiento de los patrones locales de resistencia, se prefiere el tratamiento basado en ceftriaxona para la gonorrea y la pauta adicional se ajusta según el lugar sospechado o confirmado de la infección y las coinfecciones relevantes.

Infecciones GI

El norfloxacino ha demostrado eficacia cuando se usa en adultos para tratar la gastroenteritis causada por cepas sensibles de E. coli enterotoxigénica, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Salmonella, Shigella boydii, Shigella (Sh.) dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. sonnei, Vibrio cholerae o Vibrio (V.) parahaemolyticus. Aunque algunas cepas de Helicobacter pylori (antes Campylobacter pylori o C. pyloridis) son sensibles al norfloxacino in vitro, el fármaco ha sido ineficaz para erradicar este microorganismo in vivo y apenas ha mejorado los síntomas de gastritis cuando se ha utilizado en un número limitado de pacientes con dispepsia no ulcerosa.

Cólera

El norfloxacino ha sido eficaz en el tratamiento del cólera. Aunque las tetraciclinas suelen ser los antiinfecciosos de elección para tratar el cólera junto con la reposición de líquidos y electrolitos, cuando la infección está causada por cepas de V. cholerae resistentes a tetraciclinas, las alternativas incluyen cotrimoxazol, fluoroquinolonas o furazolidona. En un estudio en adultos con cólera grave y deshidratación, el norfloxacino fue más eficaz que el cotrimoxazol para reducir el volumen de las deposiciones y acortar la duración de la diarrea, las necesidades de líquidos y la excreción del vibrio.

Infecciones por Shigella

El norfloxacino oral se utiliza para tratar la shigelosis causada por Shigella sensible. El tratamiento antiinfeccioso suele estar indicado, además de la reposición de líquidos y electrolitos, en los casos graves de shigelosis, ya que parece acortar la duración de la diarrea y el periodo de excreción fecal de Shigella. Cuando no se conoce la sensibilidad del aislamiento, una fluoroquinolona, como ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino, o ceftriaxona, se consideran tratamientos de elección; también se ha recomendado la azitromicina, y el cotrimoxazol o la ampicilina pueden ser eficaces si se sabe que la cepa es sensible a estos fármacos. En un estudio controlado en adultos con shigelosis aguda, una dosis oral de 800 mg de norfloxacino fue tan eficaz como 5 días de tratamiento con cotrimoxazol.

Diarrea del viajero

El norfloxacino es eficaz para el tratamiento a corto plazo y la prevención de la diarrea del viajero en adultos que viajan a zonas de alto riesgo, causada sobre todo por E. coli enterotoxigénica, aunque también por otros patógenos como Shigella y Salmonella. El tratamiento depende de la gravedad: los casos leves pueden requerir solo rehidratación oral, mientras que los moderados o graves pueden beneficiarse de antiinfecciosos, que reducen de forma importante la duración del cuadro.

Las fluoroquinolonas como norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y ofloxacino se utilizan con frecuencia para el tratamiento. La azitromicina es una alternativa para niños y mujeres embarazadas, especialmente en regiones con alta resistencia de Campylobacter. El cotrimoxazol también puede utilizarse, aunque presenta problemas de resistencia.

Las autoridades sanitarias desaconsejan el uso profiláctico de antiinfecciosos en la mayoría de los viajeros debido al riesgo de resistencia y de efectos adversos. Aunque los antibióticos profilácticos han demostrado eficacia en estudios controlados, por lo general no se recomiendan salvo en personas con alto riesgo. En su lugar, se aconseja centrarse en medidas preventivas, como extremar la seguridad alimentaria y del agua, para reducir el riesgo de diarrea.

Mecanismo de acción

El norfloxacino suele tener una acción bactericida. Como otros antiinfecciosos fluoroquinolónicos, inhibe la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) en los microorganismos sensibles al bloquear las topoisomerasas de tipo II del ADN (ADN girasa y topoisomerasa IV). Los estudios in vitro, especialmente los que incluyen pruebas de sensibilidad, indican que la actividad antibacteriana del norfloxacino disminuye en presencia de orina, sobre todo si es ácida.

La importancia clínica de este efecto in vitro todavía no está clara; sin embargo, como las concentraciones de norfloxacino en la orina suelen ser bastante más altas que las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) para la mayoría de los patógenos urinarios, es probable que este efecto no tenga relevancia clínica. El norfloxacino tiene un espectro de actividad similar al de muchas otras fluoroquinolonas, como ciprofloxacino y ofloxacino. Es activo in vitro frente a bacterias aerobias gramnegativas, incluidas Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa.

También es activo in vitro frente a muchas bacterias aerobias grampositivas, incluidos estafilococos productores y no productores de penicilinasa, así como estafilococos resistentes a oxacilina, antes conocidos como resistentes a meticilina. Sin embargo, muchas cepas de estreptococos son relativamente resistentes al fármaco. Las bacterias anaerobias estrictas suelen ser resistentes al norfloxacino.

El fármaco tiene cierta actividad in vitro frente a Chlamydia, Mycoplasma y algunas Mycobacterium, pero no es activo frente a hongos ni virus.

Farmacocinética

• Absorción: El norfloxacino se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, aunque los alimentos pueden retrasar su absorción. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1-2 horas después de la dosis, con una absorción del 30-50%. Los antiácidos que contienen magnesio o aluminio reducen su biodisponibilidad.
• Distribución: El norfloxacino se distribuye ampliamente por varios tejidos, incluidos los riñones, el hígado y el tejido prostático. Las concentraciones en la bilis pueden ser bastante más altas que los niveles séricos y atraviesa la placenta. Sin embargo, no se detecta en la leche materna tras una dosis de 200 mg.
• Eliminación: La vida media en adultos con función renal normal es de 2,3-4 horas; aumenta en caso de insuficiencia renal. Aproximadamente el 30% de una dosis se excreta sin cambios en la orina en 24-48 horas. El norfloxacino apenas se metaboliza y produce metabolitos menos activos.

El norfloxacino se elimina principalmente por vía renal, y puede ser necesario ajustar la dosis en pacientes con función renal reducida.

Administración

El norfloxacino se administra por vía oral. Debe tomarse con un vaso de agua al menos 1 hora antes o al menos 2 horas después de comer o de tomar leche u otros productos lácteos. Los pacientes que reciban norfloxacino deben mantenerse bien hidratados y beber abundantes líquidos. Para reducir la posibilidad de que se altere su absorción gastrointestinal, se debe indicar a los pacientes que no tomen antiácidos con magnesio o aluminio, sucralfato, cationes metálicos como hierro o zinc (incluidos preparados multivitamínicos con zinc) ni preparados tamponados de didanosina al mismo tiempo ni durante las 2 horas siguientes a una dosis de norfloxacino.

Dosis

Formas de dosificación de norfloxacino:

• Comprimido Co Norfloxacino 400 mg;
• Comprimido Novo-Norfloxacino 400 mg;
• Comprimido Pms-Norfloxacino 400 mg;
• Comprimido Apo-Norflox 400 mg;
• Comprimido Noroxin 400 mg.

Debido al riesgo de cristaluria, el fabricante recomienda no superar la dosis habitual de 400 mg dos veces al día en adultos con función renal normal.

Interacciones medicamentosas

Este medicamento puede interactuar con algunos fármacos.

1. Antiácidos. Los antiácidos que contienen hidróxido de magnesio o aluminio pueden disminuir la absorción oral de norfloxacino y no deben administrarse al mismo tiempo. Se debe indicar a los pacientes que no tomen antiácidos simultáneamente ni durante las 2 horas siguientes a una dosis de norfloxacino. El mecanismo de esta interacción no se conoce por completo. Sin embargo, los estudios con ciprofloxacino indican que los antiácidos con iones de magnesio y aluminio pueden formar complejos insolubles con las quinolonas en el tracto gastrointestinal.
2. Agentes antifúngicos. El norfloxacino no es activo frente a los hongos cuando se usa solo. Sin embargo, algunos estudios in vitro con Candida sugieren que puede potenciar la actividad antifúngica de otros agentes antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, ketoconazol, miconazol [forma sistémica ya no comercializada en EE.UU.] o nistatina. Aun así, existen resultados contradictorios sobre esta interacción. En al menos un estudio in vitro, el norfloxacino no afectó a la actividad antifúngica de la anfotericina B. Se necesitan más estudios para evaluar este efecto cuando se usa junto con un antifúngico.
3. Aminoglucósidos. La actividad antibacteriana del norfloxacino y la de los aminoglucósidos puede ser aditiva o parcialmente sinérgica in vitro frente a bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii o Proteus. Sin embargo, este sinergismo parece impredecible, y también se ha descrito indiferencia o antagonismo cuando el norfloxacino se usó con un aminoglucósido frente a Enterobacteriaceae o Ps. aeruginosa.
4. Anticoagulantes cumarínicos. El inicio del tratamiento oral con norfloxacino en pacientes estabilizados con warfarina ha provocado una prolongación del tiempo de protrombina en varios pacientes y, al menos en un caso, el uso concomitante se asoció a un aumento del tiempo de protrombina y una hemorragia pontina mortal. No se conoce el mecanismo de esta interacción. Sin embargo, el norfloxacino puede desplazar a los anticoagulantes de sus lugares de unión a la albúmina sérica. Debe administrarse con precaución en pacientes que reciban anticoagulantes cumarínicos, y el tiempo de protrombina u otra prueba de coagulación adecuada debe controlarse estrechamente.
5. Ciclosporina. El uso concomitante de ciclosporina y norfloxacino ha aumentado las concentraciones séricas de ciclosporina. Por ello, el fabricante recomienda controlar sus niveles séricos y ajustar la dosis según sea necesario en los pacientes que reciben ambos fármacos.
6. Didanosina. Los comprimidos masticables o dispersables tamponados de didanosina, el polvo tamponado para solución oral o el polvo pediátrico para solución oral preparado como mezcla con antiácido pueden interferir con la absorción oral del norfloxacino. Para reducir la posibilidad de interacción, se debe indicar a los pacientes que no tomen preparados de didanosina al mismo tiempo ni durante las 2 horas siguientes a una dosis de norfloxacino.
7. Hierro, multivitamínicos y suplementos minerales. Los multivitamínicos orales y los suplementos minerales que contienen cationes divalentes o trivalentes, como hierro o zinc, pueden interferir con la absorción oral del norfloxacino, lo que da lugar a concentraciones séricas y urinarias más bajas de la quinolona. Por tanto, estos multivitamínicos o suplementos minerales no deben tomarse al mismo tiempo ni durante las 2 horas siguientes a una dosis de norfloxacino.
8. Nitrofurantoína. In vitro, la nitrofurantoína antagoniza la actividad antibacteriana del norfloxacino. Dado que este antagonismo podría producirse in vivo, no deben usarse conjuntamente norfloxacino y nitrofurantoína.
9. Otros antiinfecciosos. In vitro, el cloranfenicol, la rifampicina o la tetraciclina pueden inhibir la actividad bactericida del norfloxacino. En un estudio in vitro, la combinación de norfloxacino con cloranfenicol o tetraciclina fue antagonista frente a todos los aislamientos de Salmonella probados. En otro estudio in vitro con cepas de Ps. aeruginosa resistentes a aminoglucósidos y carbenicilina, la actividad antibacteriana de imipenem y norfloxacino fue sinérgica o parcialmente sinérgica en alrededor de un tercio de los casos, e indiferente en cerca de dos tercios; no se observó antagonismo. Los estudios in vitro con bacterias grampositivas y gramnegativas indican que no se produce ni sinergismo ni antagonismo cuando el norfloxacino se usa con un antibiótico beta-lactámico, como ampicilina, cefotaxima o cefoxitina.
10. Probenecid. La administración concomitante de probenecid reduce de forma importante la excreción urinaria de norfloxacino, posiblemente por bloqueo de la secreción tubular renal del antiinfeccioso. Sin embargo, por lo general no afecta a las concentraciones séricas ni a la vida media del norfloxacino.
11. Sucralfato. La administración concomitante de sucralfato puede interferir con la absorción oral del norfloxacino, lo que da lugar a concentraciones séricas y urinarias más bajas de esta quinolona. Algunos especialistas señalan que no se recomienda el uso concomitante de ofloxacino con sucralfato. Si es necesario administrar ofloxacino y sucralfato de forma concomitante, el fabricante y algunos especialistas recomiendan que las dosis de sucralfato no se tomen al mismo tiempo ni durante las 2 horas siguientes a una dosis de ofloxacino.
12. Derivados de la xantina. El uso concomitante de algunas quinolonas, como ciprofloxacino o norfloxacino, en pacientes tratados con teofilina ha aumentado las concentraciones plasmáticas de teofilina y ha reducido su aclaramiento. Esto puede aumentar el riesgo de efectos secundarios relacionados con la teofilina. La administración conjunta de norfloxacino y una preparación de teofilina de liberación prolongada en un número limitado de personas produjo aumentos leves de las concentraciones séricas de teofilina en comparación con otros derivados quinolónicos. En otros estudios, la administración concomitante de norfloxacino en pacientes estabilizados con teofilina dio lugar a un aumento máximo del 18% en las concentraciones plasmáticas de teofilina y a una reducción de su aclaramiento del 5-28%. Algunos especialistas sugieren que esta interacción puede no ser clínicamente importante en la mayoría de los pacientes. Aun así, se han descrito efectos secundarios relacionados con la teofilina en pacientes que recibieron norfloxacino al mismo tiempo. Por ello, algunos especialistas aconsejan precaución al usar norfloxacino en pacientes tratados con teofilina. El fabricante indica que debe valorarse la monitorización de las concentraciones plasmáticas de teofilina y ajustar la dosis si es necesario. También se ha descrito que algunas quinolonas, como ciprofloxacino, alteran la farmacocinética de la cafeína, por lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de efectos exagerados o prolongados de la cafeína durante el uso concomitante con una quinolona.
13. Anticonceptivos orales. Las concentraciones plasmáticas de los esteroides anticonceptivos orales no se modificaron con norfloxacino.

Interacciones entre alimentos y fármacos

El norfloxacino presenta varias interacciones con alimentos que pueden afectar a su absorción y eficacia. En particular, los productos lácteos, como la leche y el yogur, deben evitarse, ya que pueden reducir la absorción del norfloxacino aproximadamente un 50% cuando se toman al mismo tiempo. Además, los antiácidos o suplementos que contengan minerales como calcio, hierro o magnesio no deben tomarse dentro de las dos horas posteriores a la toma de norfloxacino, ya que también pueden interferir en su biodisponibilidad.

Efectos secundarios

El norfloxacino por vía oral suele tolerarse bien en las dosis utilizadas para tratar infecciones del tracto urinario, y sus efectos secundarios son similares a los descritos con otros antibacterianos quinolónicos (p. ej., ciprofloxacino, ofloxacino).

El norfloxacino es un antibacteriano fluoroquinolónico con propiedades parecidas a las del ciprofloxacino, aunque es menos potente in vitro.

El norfloxacino inhibe el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) y, por tanto, puede aumentar los efectos de otros fármacos al reducir su aclaramiento.

Órganos y sistemas

• Sistemas sensoriales: Se ha descrito una úlcera corneal asociada a depósitos de norfloxacino en el ojo derecho en un hombre de 40 años con parálisis de los nervios trigémino y facial derechos y disminución de la secreción lagrimal. Suspendió el uso de la solución oftálmica de norfloxacino y se recuperó.
• Psicológico, psiquiátrico. Se han descrito alucinaciones con norfloxacino.
• Hematológico. Se observó eosinofilia en un hombre de 35 años con cirrosis alcohólica que recibía norfloxacino 400 mg dos veces al día para la profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea.
• Gastrointestinal. En un estudio prospectivo en mujeres con infecciones del tracto urinario tratadas con pivmecillinam 400 mg dos veces al día durante 3 días o norfloxacino 400 mg dos veces al día durante 3 días, el 36% de las pacientes tratadas con pivmecillinam y el 39% de las tratadas con norfloxacino notificaron efectos adversos. Los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes. Entre las pacientes que tomaron norfloxacino, el 4,3% presentó candidiasis vaginal.
• Hígado. Se ha descrito hepatitis aguda con norfloxacino.
• Páncreas. El norfloxacino puede causar pancreatitis.
• Tracto urinario. Se ha descrito nefritis intersticial aguda probablemente relacionada con norfloxacino.
• Musculoesquelético. La mialgia se ha atribuido al norfloxacino.

Se han descrito efectos adversos en aproximadamente el 3,5-10% de los pacientes que reciben norfloxacino, y fueron lo bastante graves como para requerir la suspensión del tratamiento en el 1% o menos de los casos.

Los efectos secundarios más frecuentes del fármaco descritos durante los ensayos clínicos afectaron al tracto gastrointestinal o al sistema nervioso central (SNC); sin embargo, el efecto secundario comunicado con más frecuencia tras su comercialización es el exantema.

Se han observado efectos adversos en aproximadamente el 7% de los pacientes que reciben una dosis oral única de 800 mg de norfloxacino para el tratamiento de la gonorrea no complicada. El mareo, las náuseas y los calambres abdominales son los efectos adversos más frecuentes en pacientes que reciben este régimen de dosis única, y se notifican en el 2-3,5% de los pacientes. Además, se han descrito diarrea, vómitos, anorexia, estreñimiento, dispepsia, cefalea, parestesias en los dedos, hiperhidrosis, disminución de hemoglobina y hematocrito, y descenso del recuento de plaquetas. Se notificaron concentraciones elevadas de aspartato aminotransferasa (AST) (SGOT) en el 1% o menos de los pacientes que recibieron el régimen de dosis única.

Efectos gastrointestinales

Las náuseas son uno de los efectos adversos más frecuentes del norfloxacino. Se han descrito en aproximadamente el 1-4% de los pacientes que reciben el fármaco. Otros efectos gastrointestinales incluyen dolor abdominal, calambres, heces blandas, diarrea, vómitos, anorexia, dispepsia, disfagia, disgeusia, estomatitis, boca seca, sabor amargo, pirosis, trastornos digestivos, estreñimiento, flatulencia y prurito anal; todos ellos se han descrito en el 1% o menos de los pacientes.

Efectos sobre la flora fecal

El norfloxacino afecta de forma selectiva a la flora intestinal normal, reduciendo las bacterias aeróbicas gramnegativas, mientras que la flora anaerobia y grampositiva permanece en gran medida intacta. Los recuentos bacterianos normales suelen volver a los valores basales dentro de 1-2 semanas después de suspender el fármaco. Aunque el norfloxacino tiene actividad limitada frente a Clostridium difficile, la colitis pseudomembranosa se describe raramente, lo que sugiere que las altas concentraciones fecales del fármaco podrían proteger frente a esta afección. Se necesitan más estudios para aclarar la relación entre el uso de fluoroquinolonas y la colitis asociada a C. difficile.

Efectos sobre el sistema nervioso

La cefalea se ha descrito en hasta el 3% de los pacientes, y el mareo en hasta el 2% de los pacientes que reciben norfloxacino. Otros efectos adversos del sistema nervioso que aparecen en hasta el 1% de los pacientes incluyen sensación de inestabilidad, astenia, somnolencia, fatiga, depresión, insomnio, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, euforia, confusión o desorientación, alteraciones del sueño, alucinaciones, cambios de personalidad, reacciones psicóticas, ataxia, parestesias y polineuropatía, incluido el síndrome de Guillain-Barré. Las convulsiones, mioclonías y temblores se han descrito raramente en pacientes que reciben norfloxacino. También se han descrito con algunas otras fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino) otros efectos graves del SNC, como aumento de la presión intracraneal y psicosis tóxica.

Reacciones dermatológicas y de sensibilidad

Se ha observado eosinofilia en hasta el 1,8% de los pacientes que toman norfloxacino, y se han descrito exantema, fiebre y prurito en hasta el 1% de los casos. Se han producido reacciones graves de hipersensibilidad, como anafilaxia, angioedema y necrólisis epidérmica tóxica, a veces después de la primera dosis. El fabricante aconseja suspender el norfloxacino al primer signo de exantema o de síntomas de hipersensibilidad y proporcionar tratamiento adecuado en caso de reacciones graves. Además, el norfloxacino puede causar fotosensibilidad, por lo que conviene extremar la precaución con la exposición solar durante el tratamiento.

Efectos genitourinarios

Se han descrito raramente aumentos en las concentraciones séricas de creatinina y nitrógeno ureico en sangre (BUN) en pacientes que reciben norfloxacino, junto con casos de nefritis intersticial e insuficiencia renal. Aunque no se ha establecido una relación causal directa, se observó insuficiencia renal aguda en un paciente de edad avanzada. Puede aparecer cristaluria con dosis elevadas (800-1600 mg) y niveles de pH urinario entre 6,5-7,8; no obstante, no se ha asociado a toxicidad renal en humanos. Se aconseja a los pacientes evitar dosis superiores a las recomendadas y mantener una ingesta adecuada de líquidos para reducir el riesgo de cristaluria.

Efectos musculoesqueléticos

Se han descrito roturas de tendones de Aquiles, hombro y mano que requieren reparación quirúrgica o causan discapacidad prolongada en pacientes que toman fluoroquinolonas, incluido el norfloxacino. Los pacientes que experimenten dolor, inflamación o rotura tendinosa deben suspender el fármaco de inmediato. Además, las fluoroquinolonas pueden agravar la miastenia gravis y provocar debilidad intensa de los músculos respiratorios. Aunque la tendinitis y las roturas son raras, pueden aparecer desde pocos días hasta meses después de iniciar el tratamiento, especialmente en personas mayores o en quienes están en tratamiento con corticosteroides. Los estudios en animales indican que las fluoroquinolonas pueden causar erosión del cartílago y problemas articulares, lo que genera preocupación sobre su uso en humanos y animales inmaduros.

Efectos hepatobiliares

Se han descrito hepatitis, ictericia (incluida la ictericia colestásica) y aumento de las concentraciones séricas de AST (SGOT), alanina aminotransferasa (ALT) (SGPT) y fosfatasa alcalina en menos del 2% de los pacientes que reciben norfloxacino. También se han descrito raramente aumentos en las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa (LDH).

Efectos hematológicos

Se ha descrito disminución en el recuento de leucocitos o neutrófilos en aproximadamente el 2% de los pacientes que reciben norfloxacino; también se ha descrito trombocitopenia. En un paciente, hubo indicios de que la leucopenia se debió a un mecanismo inmunológico más que tóxico. También se han descrito raramente disminuciones en la concentración de hemoglobina, hematocrito y anemia hemolítica. La prolongación del tiempo de protrombina ocurrió en al menos un paciente que recibió norfloxacino.

Otros efectos adversos

Se han descrito dolor de espalda, hiperhidrosis e hipoglucemia sintomática en pacientes que reciben norfloxacino. También se han descrito raramente tinnitus y pérdida auditiva transitoria en pacientes en tratamiento. Se han descrito diplopía y debilidad. Aunque se han descrito otros trastornos visuales con algunas fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino), estos efectos adversos no se han descrito con norfloxacino y no hay evidencia de toxicidad ocular en estudios en animales con este fármaco.

Precauciones y contraindicaciones

El norfloxacino está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco u otras quinolonas, ya que puede causar reacciones graves de hipersensibilidad, a veces tras la primera dosis. Se debe indicar a los pacientes que suspendan el medicamento y contacten con su médico ante el primer signo de exantema o cualquier síntoma de hipersensibilidad.

Pueden aparecer cristalurias, especialmente con dosis altas, por lo que se debe mantener una hidratación adecuada y evitar dosis superiores a las recomendadas. Se aconseja precaución en personas con trastornos del SNC, ya que el norfloxacino puede empeorar afecciones como las convulsiones y la miastenia gravis. Además, los pacientes deben estar atentos a la posibilidad de mareos o sensación de inestabilidad. Debe evitarse la exposición excesiva al sol debido al riesgo de fotosensibilidad.

Precauciones pediátricas

Dado que el norfloxacino provoca artropatía en animales inmaduros, el fabricante indica que el fármaco no debe usarse en niños o adolescentes menores de 18 años. Algunos clínicos sostienen que puede usarse con cautela en adolescentes si el crecimiento esquelético está completo. En España, el uso de fluoroquinolonas en pacientes menores de 18 años suele reservarse para situaciones concretas tras una cuidadosa valoración individual del balance entre riesgos y beneficios, que debe explicarse claramente a los padres o cuidadores.

En la práctica pediátrica en España, pueden considerarse las fluoroquinolonas cuando no resulta adecuado otro tratamiento oral y es importante evitar el tratamiento parenteral, o cuando el niño presenta una infección causada por bacterias gramnegativas multirresistentes, como ciertas cepas de Pseudomonas o Mycobacterium. Por ello, los posibles usos en niños incluyen infecciones del tracto urinario causadas por P. aeruginosa u otras bacterias gramnegativas multirresistentes, otitis media supurativa crónica u otitis externa maligna, osteomielitis crónica, exacerbaciones en fibrosis quística, infección por micobacterias u otras infecciones bacterianas gramnegativas en pacientes inmunodeprimidos cuando se requiere un tratamiento oral prolongado.

Una dosis oral única de norfloxacino 6 veces superior a la dosis humana habitual causó cojera en perros inmaduros; la evaluación histológica de las articulaciones de carga de estos perros reveló lesiones permanentes en el cartílago. La mayoría de las demás quinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino, ofloxacino) también causan erosiones del cartílago en articulaciones de carga y otros signos de artropatía en animales inmaduros de diversas especies.

Mutagenicidad y carcinogenicidad

El norfloxacino no fue mutagénico en la prueba letal dominante en ratones. No causó aberraciones cromosómicas en hámsteres o ratas que recibieron dosis de 30-60 veces la dosis humana habitual. Los estudios in vitro que utilizaron sistemas celulares microbianos (i.e., prueba de Ames) o de mamíferos (i.e., fibroblastos de hámster chino, ensayo celular V-79 de mamíferos) no mostraron mutagenicidad del norfloxacino. Aunque fue débilmente positivo en el ensayo Rec para reparación del ADN, otros ensayos de mutagenicidad, incluidas pruebas más sensibles como el ensayo celular V-79, no mostraron evidencia de mutagenicidad. Los resultados del ensayo de reparación del ADN en hepatocitos han sido equívocos. No hubo evidencia de carcinogenicidad en ratas que recibieron norfloxacino durante 19 meses, y no se observó un aumento de cambios neoplásicos en ratas que recibieron dosis 8-9 veces la dosis humana habitual durante hasta 96 semanas.

Embarazo, fertilidad y lactancia

El norfloxacino está contraindicado en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia debido a riesgos potenciales, incluida la embrioletalidad observada en estudios en animales. Causó pérdida embrionaria en monos cynomolgus a dosis altas y se ha asociado con toxicidad materna leve. Aunque no se observaron efectos teratogénicos en varias especies animales a dosis menores, el fármaco puede atravesar la placenta. Puede excretarse en la leche materna, lo que plantea preocupación para el lactante. Dados estos riesgos y la disponibilidad de alternativas más seguras, el norfloxacino debe evitarse en general durante el embarazo y la lactancia.

Toxicidad aguda

Hay información limitada sobre la toxicidad aguda del norfloxacino. La dosis letal media oral (DL50) del fármaco es superior a 4 g/kg en ratones y ratas. En caso de sobredosis aguda de norfloxacino, se debe vaciar el estómago induciendo el vómito o mediante lavado gástrico.

Debe iniciarse tratamiento de soporte y sintomático, y mantener al paciente en observación; también se debe mantener una hidratación adecuada para reducir al mínimo el riesgo de cristaluria.