Myambutol (Etambutol)

El clorhidrato de etambutol es un antimicobacteriano que se usa como parte de una terapia combinada. No debe utilizarse solo para tratar la tuberculosis activa, ya que la resistencia puede aparecer rápidamente.

Usos

Tuberculosis

Tuberculosis activa

El etambutol se usa junto con otros fármacos antituberculosos para tratar la tuberculosis clínica.

Infecciones por el complejo Mycobacterium avium (MAC)

Aviso de uso no autorizado (España): El etambutol está autorizado para la tuberculosis pulmonar. Su uso en MAC (incluida la profilaxis secundaria) se considera fuera de indicación en España y debe estar guiado por un clínico con experiencia en el manejo de infecciones micobacterianas.

Tratamiento de infecciones por MAC

El etambutol se utiliza junto con otros antimicobacterianos para tratar infecciones por MAC. En la enfermedad diseminada por MAC en personas con VIH, las guías suelen incluir un macrólido más etambutol (15 mg/kg por vía oral una vez al día), con o sin rifabutina, según el cuadro clínico y las interacciones entre medicamentos.

Prevención de recurrencias

Para prevenir la recurrencia de la infección diseminada por MAC (profilaxis secundaria), algunas guías recomiendan tratamiento de mantenimiento tras completar el tratamiento inicial. En pacientes seleccionados, puede plantearse la suspensión si logran una recuperación inmunitaria sostenida (por ejemplo, recuento de células CD4+ >100 células/mm^3 durante al menos 6 meses con terapia antirretroviral efectiva) y siguen asintomáticos, siempre según criterio especializado.

Administración

El clorhidrato de etambutol se administra por vía oral.

Dosificación

Tuberculosis activa

En el tratamiento de la tuberculosis clínica, el etambutol no debe administrarse solo. El fabricante indica que la dosis habitual en adultos, en combinación con otros fármacos antituberculosos y en pacientes no tratados previamente, es de 15 mg/kg una vez al día. En adultos que ya han recibido tratamiento antituberculoso, la dosis habitual recomendada por el fabricante es de 25 mg/kg/día durante 60 días, seguida de 15 mg/kg/día.

Algunos resúmenes citan tablas basadas en el peso de las guías estadounidenses para tuberculosis y recomiendan, para terapia diaria en adultos y niños de 15 años o más: 800 mg (40-55 kg), 1,2 g (56-75 kg) y 1,6 g (76-90 kg). Si se usa un régimen tres veces por semana, las dosis indicadas son 1,2 g (40-55 kg), 2 g (56-75 kg) y 2,4 g (76-90 kg) (máximo 2,4 g). Si se usa un régimen dos veces por semana, las dosis indicadas son 2 g (40-55 kg), 2,8 g (56-75 kg) y 4 g (76-90 kg) (máximo 4 g). Los regímenes intermitentes solo deben usarse bajo supervisión especializada.

Dosificación pediátrica

El fabricante indica que el clorhidrato de etambutol no está recomendado en niños menores de 13 años. Algunas guías sobre tuberculosis lo usan en niños cuando es necesario; la dosificación típica citada en guías incluye 15-20 mg/kg/día (máximo 2,5 g) o 50 mg/kg dos veces por semana (máximo 2,5 g), con precaución cuando el control de la agudeza visual sea difícil.

Dosificación en insuficiencia renal

En pacientes con la función renal deteriorada, la dosis y/o la frecuencia de administración del clorhidrato de etambutol deben ajustarse según el grado de insuficiencia renal. El etambutol puede acumularse en caso de insuficiencia renal; se recomienda reducir la dosis y mantener una vigilancia especial para detectar toxicidad ocular.

Precauciones y contraindicaciones

El etambutol suele estar contraindicado en pacientes con neuritis óptica, salvo que el criterio clínico considere que puede utilizarse. Debe usarse con mucha precaución en pacientes con defectos visuales, personas mayores y pacientes en quienes pueda ser difícil valorar cambios en la agudeza visual.

Se debe indicar a los pacientes que informen de inmediato de cualquier alteración visual y que suspendan el etambutol hasta que se realice una valoración oftalmológica. El etambutol debe administrarse a dosis reducidas en pacientes con insuficiencia renal. Puede desencadenar ataques de gota.

Monitorización ocular

Debe realizarse una prueba de agudeza visual antes de iniciar el tratamiento con etambutol y de forma periódica durante su uso, y mensualmente cuando la dosis sea superior a 15 mg/kg/día.

Embarazo

El etambutol ha causado efectos teratogénicos en animales cuando se usa a dosis elevadas. En España, la información del producto aconseja utilizarlo durante el embarazo solo cuando el beneficio potencial justifique el riesgo potencial para el feto.

Lactancia

El etambutol pasa a la leche materna. En España, la información del producto indica que debe considerarse su uso solo si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el lactante.

Niños

En España, la información del producto establece que el etambutol no está recomendado en pacientes pediátricos menores de 13 años porque no se han establecido condiciones seguras de uso y está contraindicado en pacientes incapaces de apreciar y comunicar efectos visuales adversos o cambios en la visión. Algunas guías sobre tuberculosis usan etambutol en niños más pequeños si es necesario, pero el control de la toxicidad visual puede ser difícil; la dosificación y el seguimiento deben quedar en manos de un clínico con experiencia.

Efectos secundarios posibles

Efectos oculares

El efecto adverso más importante del etambutol es la neuritis retrobulbar (neuropatía óptica), con reducción de la agudeza visual, constricción del campo visual, escotoma central o periférico y pérdida de la discriminación de colores rojo-verde. Puede afectar a uno o a ambos ojos. El grado de deterioro visual parece depender de la dosis y de la duración del tratamiento; la toxicidad se observa con más frecuencia con dosis diarias de 25 mg/kg o más y tras al menos 2 meses de tratamiento.

El riesgo de neuropatía óptica asociada al etambutol aumenta con dosis más altas y tratamientos más prolongados, y en raras ocasiones puede aparecer tras solo unas pocas dosis (posible reacción idiosincrática). Cuando la toxicidad ocular se detecta pronto y se suspende rápidamente el etambutol, los efectos visuales suelen ser reversibles en semanas o meses; raramente, la recuperación puede retrasarse hasta 1 año o más, o el daño puede ser irreversible.

Otros efectos adversos

Otros efectos secundarios descritos incluyen confusión, desorientación, alucinaciones, cefalea, mareo, malestar general, ictericia o disfunción hepática transitoria, neuropatía periférica, trombocitopenia, infiltrados pulmonares, eosinofilia y molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. También se han descrito reacciones de hipersensibilidad, como erupciones cutáneas, prurito, leucopenia, fiebre y artralgias, aunque parecen ser raras con etambutol. Ocasionalmente se han observado concentraciones séricas elevadas de ácido úrico y episodios de gota aguda.

Interacciones medicamentosas

La administración conjunta con antiácidos que contienen hidróxido de aluminio puede reducir la absorción. Se recomienda evitar administrarlos al mismo tiempo durante al menos 4 horas después de tomar etambutol.

Farmacocinética

Después de una dosis única oral de 25 mg/kg, las concentraciones séricas máximas de etambutol, de aproximadamente 2 a 5 mcg/mL, se alcanzan entre 2 y 4 horas después de la administración. Los niveles séricos suelen disminuir hasta ser indetectables a las 24 horas de la última dosis, salvo en algunos pacientes con función renal alterada. Aproximadamente el 50 % de la dosis se excreta sin cambios en la orina en 24 horas, y entre un 8 % y un 15 % adicional aparece en forma de metabolitos; alrededor del 20 % al 22 % de la dosis inicial se excreta en las heces como fármaco inalterado. El etambutol puede acumularse en pacientes con insuficiencia renal.

Mecanismo de acción

El etambutol tiene acción bacteriostática. Parece inhibir la síntesis de uno o más metabolitos en micobacterias susceptibles, lo que provoca alteración del metabolismo celular, detención de la multiplicación y muerte celular.

Almacenamiento

Los comprimidos de clorhidrato de etambutol deben protegerse de la luz y de la humedad y conservarse en recipientes bien cerrados a 20-25°C; se permiten excursiones hasta 15-30°C.