Cleocin (Clindamicina)

La clindamicina es un antibiótico semisintético derivado de la lincomicina. Es activa frente a la mayoría de los cocos grampositivos aerobios, incluidos los estafilococos, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos (excepto Enterococcus faecalis, antes S. faecalis). En España, también se utiliza con frecuencia en dermatología y en otros ámbitos en los que se necesita cobertura frente a bacterias grampositivas y anaerobias sensibles.

La clindamicina es eficaz in vitro frente a distintas bacterias, incluidas bacterias grampositivas y anaerobias. Actúa contra patógenos como Arcanobacterium haemolyticum, Actinomyces, Bacteroides y Fusobacterium. También inhibe Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus y algunas cepas de Clostridium y Haemophilus influenzae.

Además, muestra actividad frente a Gardnerella vaginalis. Tiene cierta actividad sobre Plasmodium in vitro. Sin embargo, no es eficaz frente a Neisseria meningitidis, Enterobacteriaceae, hongos ni la mayoría de las cepas de Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile). La concentración mínima inhibitoria (CMI) de la clindamicina suele variar entre 0,04 y 4 mcg/mL para cepas sensibles de estafilococos, estreptococos y bacterias anaerobias.

Farmacocinética

La clindamicina puede ser bacteriostática o bactericida, según la concentración del fármaco en el lugar de la infección y la sensibilidad del microorganismo causante. El palmitato de clindamicina hidrocloruro y el fosfato de clindamicina son inactivos hasta que se hidrolizan a clindamicina libre; esta hidrólisis se produce rápidamente in vivo. La clindamicina parece inhibir la síntesis de proteínas en los microorganismos sensibles al unirse a las subunidades ribosómicas 50S; el efecto principal es la inhibición de la formación del enlace peptídico. El lugar de acción parece ser el mismo que el de eritromicina, cloranfenicol, lincomicina, oleandomicina y troleandomicina.

Absorción

Alrededor del 90% de la clindamicina hidrocloruro oral se absorbe rápidamente tras su conversión a clindamicina activa en el tracto gastrointestinal. Las concentraciones séricas aumentan de forma lineal con la dosis y apenas se ven afectadas por los alimentos, aunque el pico máximo puede retrasarse. Tras una dosis de 150 mg, los niveles máximos en suero se sitúan de media entre 1,9 y 3,9 mcg/mL a los 45-60 minutos.

El fosfato de clindamicina se hidroliza rápidamente a clindamicina activa tras la administración IM o IV. Las concentraciones séricas máximas se alcanzan a las 3 horas en adultos y a 1 hora en niños.

Distribución

La clindamicina se distribuye ampliamente por los tejidos y fluidos corporales, pero penetra poco en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las concentraciones en líquido sinovial y hueso son aproximadamente del 60-80% de las séricas. Atraviesa la placenta y está presente en la leche materna; aproximadamente el 93% se une a proteínas séricas.

Eliminación

La vida media sérica suele ser de 2-3 horas en adultos y niños, y puede prolongarse en pacientes con disfunción renal o hepática. En neonatos, la vida media varía según la edad y el peso. La clindamicina se metaboliza parcialmente y se excreta sobre todo por la orina y las heces. Aproximadamente el 10% de una dosis oral aparece en la orina a las 24 horas como fármaco activo y metabolitos. El probenecid no afecta a su excreción.

Indicaciones

Antes de seleccionar clindamicina, el médico en España debe valorar la naturaleza de la infección y si existen alternativas menos tóxicas (por ejemplo, eritromicina).

La clindamicina se usa principalmente para tratar infecciones graves causadas por bacterias grampositivas y anaerobias sensibles. Debido al riesgo de diarrea y colitis asociadas a C. difficile, su uso debe limitarse a infecciones graves cuando no haya otros antibióticos menos tóxicos disponibles. No debe utilizarse de forma empírica para infecciones probablemente no bacterianas (por ejemplo, algunas infecciones del tracto respiratorio superior). Cuando sea adecuado, debe cultivarse el microorganismo causante, y la clindamicina no sustituye la necesidad de intervención quirúrgica cuando esta esté indicada. No es eficaz en la meningitis porque no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC.

También está indicada para infecciones graves causadas por cepas sensibles de estreptococos, neumococos y estafilococos. Su uso debe reservarse para pacientes alérgicos a la penicilina u otros pacientes que, según criterio médico, no deban recibir penicilina.

1. Anaerobios: infecciones graves del tracto respiratorio, como empiema, neumonitis anaerobia y absceso pulmonar; infecciones graves de piel y tejidos blandos; septicemia; infecciones intraabdominales como peritonitis y absceso intraabdominal (normalmente con anaerobios residentes en el tracto gastrointestinal); infecciones del tracto pélvico y genital femenino, como endometritis, absceso tuboovárico no gonocócico, celulitis pélvica e infección posquirúrgica del muñón vaginal.
2. Estreptococos: infecciones graves del tracto respiratorio; infecciones graves de piel y tejidos blandos.
3. Estafilococos: infecciones graves del tracto respiratorio; infecciones graves de piel y tejidos blandos.
4. Neumococos: infecciones graves del tracto respiratorio.

En la práctica clínica, deben realizarse estudios bacteriológicos para identificar los microorganismos causantes y comprobar su sensibilidad a la clindamicina.

Para reducir el desarrollo de bacterias resistentes y mantener la eficacia de Cleocin y de otros antibacterianos, Cleocin debe utilizarse solo para tratar o prevenir infecciones que se haya demostrado, o se sospeche firmemente, que están causadas por bacterias sensibles. Cuando se disponga de información de cultivo y sensibilidad, debe tenerse en cuenta al seleccionar o modificar el tratamiento antibacteriano.

Administración

La clindamicina hidrocloruro y el palmitato de clindamicina hidrocloruro se administran por vía oral. El fosfato de clindamicina se administra mediante inyección IM o infusión IV intermitente o continua.

Administración oral

Las cápsulas de clindamicina hidrocloruro y la solución oral de palmitato de clindamicina hidrocloruro pueden administrarse con o sin alimentos. Para reducir el riesgo de irritación esofágica, las cápsulas de clindamicina hidrocloruro deben tomarse con un vaso lleno de agua.

La solución oral de palmitato de clindamicina hidrocloruro se reconstituye añadiendo 75 mL de agua a un frasco de 100 mL. Añada primero la mayor parte del agua y agite enérgicamente; después añada el resto y vuelva a agitar hasta obtener una solución uniforme. La solución resultante contiene 75 mg de clindamicina por cada 5 mL.

Administración parenteral

Antes de la administración IV, la inyección de fosfato de clindamicina (incluida la contenida en viales ADD-Vantage®) debe diluirse con una solución IV compatible hasta una concentración no superior a 18 mg/mL. Para la infusión IV intermitente, la solución diluida debe administrarse durante al menos 10-60 minutos a una velocidad que no supere los 30 mg/minuto; no debe administrarse por vía IV sin diluir en bolo.

Los fabricantes sugieren diluir las dosis de 300 o 600 mg en 50 mL de diluyente e infundirlas durante 10 o 20 minutos, respectivamente; las dosis de 900 mg deben diluirse en 50-100 mL e infundirse durante 30 minutos; y las dosis de 1,2 g deben diluirse en 100 mL e infundirse durante 40 minutos. El máximo de 1,2 g debe administrarse por infusión IV en un único periodo de 1 hora.

Como alternativa a la infusión IV intermitente, la clindamicina puede administrarse mediante infusión IV continua tras la primera dosis administrada por infusión IV rápida. El fosfato de clindamicina comercial en dextrosa al 5% se administra por infusión IV. Inspeccione los envases para detectar fugas apretando firmemente la bolsa e inspeccione visualmente las soluciones para comprobar si hay partículas o cambios de color, cuando sea posible. Deseche la inyección si el sello del envase no está intacto, si hay fugas o si la solución no es transparente. No deben añadirse aditivos al envase de la inyección.

La inyección no debe usarse en conexiones en serie con otros envases plásticos, ya que puede provocar embolia gaseosa por el aire residual extraído del envase primario antes de completar la administración del fluido del envase secundario.

Los envases a granel de fosfato de clindamicina no están destinados a la infusión IV directa; las dosis deben diluirse más en una solución de infusión IV compatible antes de la administración. El envase a granel está destinado únicamente a su uso en una campana de flujo laminar. El acceso al vial debe realizarse con un sistema de transferencia estéril u otro dispositivo de dispensación estéril; no se recomienda pincharlo varias veces con jeringa y aguja por el mayor riesgo de contaminación microbiana y por partículas. Registre en el vial la fecha y la hora de apertura del envase a granel.

Tras acceder a un vial de envase a granel, debe utilizarse todo el contenido de inmediato; cualquier porción no utilizada debe desecharse a las 24 horas de la primera apertura. El fabricante de otro envase a granel de fosfato de clindamicina (Gensia) indica que el contenido debe usarse lo antes posible tras la primera apertura, pero siempre dentro de las 4 horas; si no se utiliza de inmediato, el vial debe conservarse a temperatura ambiente bajo la campana de flujo laminar durante ese periodo.

Dosificación

La dosificación se expresa en términos de clindamicina y depende de la gravedad de la infección y de la sensibilidad del microorganismo causante. En infecciones anaerobias graves, suele utilizarse primero clindamicina parenteral, y puede cambiarse a la vía oral cuando el estado del paciente lo permita; sin embargo, en circunstancias clínicas adecuadas, el tratamiento puede iniciarse o continuarse con clindamicina oral. La duración depende del tipo y de la gravedad de la infección. Si se usa para infecciones causadas por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, el tratamiento debe continuar al menos 10 días. En infecciones graves como endocarditis u osteomielitis, puede ser necesario un tratamiento de al menos 6 semanas.

Dosificación oral

Dosificación IM/IV en adultos

Efectos secundarios

La clindamicina se asocia a diversos efectos secundarios. Las molestias gastrointestinales (por ejemplo, náuseas y vómitos) y el riesgo de colitis pseudomembranosa debida al sobrecrecimiento de C. difficile están entre los problemas más importantes relacionados con su uso sistémico.

Efectos gastrointestinales

Los efectos secundarios gastrointestinales son frecuentes con la clindamicina oral, IM o IV y pueden llegar a ser lo bastante intensos como para obligar a suspender el tratamiento. Incluyen náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y tenesmo. También se han descrito flatulencia, distensión abdominal, anorexia, pérdida de peso y esofagitis. En ocasiones, tras dosis IV altas, se ha comunicado un sabor desagradable o metálico. También se han producido colitis y diarrea inespecíficas, así como diarrea y colitis asociadas a C. difficile (colitis pseudomembranosa asociada a antibióticos), que pueden ser potencialmente mortales.

Diarrea y colitis

La diarrea y la colitis asociadas a C. difficile, especialmente las inducidas por clindamicina, pueden manifestarse con diarrea intensa y cólicos abdominales, y pueden incluir sangre o moco en las heces. Los síntomas suelen aparecer entre 2 y 9 días después de iniciar la clindamicina, aunque también pueden surgir semanas más tarde. En entornos institucionales, la infección puede transmitirse de forma nosocomial y puede haber portadores asintomáticos.

El diagnóstico puede incluir una exploración endoscópica para identificar pseudomembranas cuando esté clínicamente indicado. El manejo suele incluir la suspensión del antibiótico responsable y medidas de apoyo (por ejemplo, reposición de líquidos y electrolitos). En casos moderados o graves, puede utilizarse tratamiento dirigido (por ejemplo, metronidazol oral o vancomicina) según el criterio clínico y las guías locales. Los antidiarreicos pueden empeorar el cuadro y, por lo general, deben evitarse.

Reacciones dermatológicas y de sensibilidad

El exantema morbiliforme generalizado, de leve a moderado, es la reacción adversa notificada con más frecuencia con la clindamicina. También se han descrito erupción maculopapular, urticaria, prurito, fiebre, hipotensión y, en raras ocasiones, poliartritis. Se han descrito algunas reacciones anafilactoides. Raramente, se ha observado eritema multiforme, a veces similar al síndrome de Stevens-Johnson.

Efectos locales

Se han producido tromboflebitis, eritema, dolor e inflamación con la administración IV. La administración IM ha causado dolor, induración, absceso estéril y elevaciones reversibles de creatina quinasa sérica (CK/CPK). Las reacciones locales pueden reducirse mediante inyecciones IM profundas y evitando el uso prolongado de catéteres IV permanentes.

Otros efectos adversos

Otros efectos secundarios notificados incluyen aumentos transitorios de bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y AST (SGOT); leucopenia transitoria; neutropenia; eosinofilia; trombocitopenia; y agranulocitosis. Raramente se han notificado parada cardiopulmonar e hipotensión tras una administración IV excesivamente rápida. También se ha observado disfunción renal (por ejemplo, azoemia, oliguria y/o proteinuria) en raras ocasiones en pacientes tratados con este medicamento.

Precauciones y contraindicaciones

Se debe vigilar la aparición de diarrea en los pacientes, ya que puede indicar una colitis grave. Si la diarrea es clínicamente significativa o persistente, debe considerarse suspender el medicamento y valorar un tratamiento alternativo. Los pacientes de edad avanzada con enfermedad grave pueden presentar efectos más intensos y deben observarse estrechamente para detectar cambios intestinales.

Se recomiendan controles periódicos de la función hepática y renal, así como hemogramas, durante el uso prolongado por el posible sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles (especialmente hongos). Si aparecen reacciones de hipersensibilidad, la clindamicina debe suspenderse de inmediato e iniciarse el tratamiento adecuado.

Las cápsulas de Cleocin contienen tartrazina, que puede causar reacciones alérgicas en personas sensibles. Debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales y en aquellos con insuficiencia renal o hepática grave; puede ser necesario controlar las concentraciones séricas. La clindamicina está contraindicada en personas con hipersensibilidad a la clindamicina o a la lincomicina. No es adecuada para infecciones del SNC porque no se distribuye suficientemente en este sistema.

Precauciones pediátricas

Cuando se administra clindamicina a pacientes pediátricos, debe vigilarse la función de los sistemas orgánicos.

Cada mL de inyección de fosfato de clindamicina contiene 9,45 mg de alcohol bencílico. Aunque no se ha establecido una relación causal, la administración de inyecciones conservadas con alcohol bencílico se ha asociado con toxicidad en neonatos, especialmente cuando se administraron grandes cantidades (alrededor de 100-400 mg/kg/día). En España, la presencia de pequeñas cantidades de este conservante en una inyección disponible comercialmente no suele impedir su uso cuando está clínicamente indicado en neonatos.

Precauciones geriátricas

Los estudios clínicos no incluyeron suficientes pacientes de 65 años o más para determinar si responden de forma diferente a los adultos más jóvenes. La experiencia clínica indica que la diarrea y la colitis asociadas a C. difficile pueden ser más frecuentes y más graves en pacientes mayores de 60 años.

Por ello, los pacientes geriátricos que reciban clindamicina deben vigilarse cuidadosamente por si aparece diarrea (por ejemplo, cambios en la frecuencia intestinal). Los estudios no han revelado diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética oral o parenteral entre adultos jóvenes y pacientes geriátricos con función hepática normal y función renal normal (ajustada a la edad).

Embarazo, fertilidad y lactancia

La seguridad de la clindamicina durante el embarazo no está completamente establecida debido a la falta de estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no mostraron daño fetal importante a dosis altas, pero los hallazgos en animales no siempre predicen lo que ocurrirá en humanos. Por ello, la clindamicina debe usarse durante el embarazo solo cuando sea claramente necesario.

En estudios con ratas, la clindamicina no parece afectar a la fertilidad ni a la capacidad de apareamiento.

La clindamicina se excreta en la leche materna, con concentraciones notificadas de 0,7 a 3 mcg/mL tras administración oral o IV. Debido al posible riesgo de reacciones adversas graves en lactantes, las decisiones sobre la lactancia deben tener en cuenta la importancia del fármaco para la madre.

Resistencia

La resistencia estafilocócica a la clindamicina puede inducirse in vitro y se adquiere de forma progresiva. Se ha demostrado resistencia natural y adquirida en cepas de estafilococos, estreptococos y B. fragilis. Existe resistencia cruzada completa entre la clindamicina y la lincomicina, y evidencia de resistencia cruzada parcial entre la clindamicina y la eritromicina. En pruebas in vitro, microorganismos resistentes a eritromicina y sensibles a clindamicina pueden mostrar resistencia inducible a clindamicina cuando hay eritromicina presente, probablemente por competencia en el lugar de unión ribosómico.

Toxicidad aguda

El fabricante no ha comunicado información sobre sobredosis en humanos hasta la fecha. La clindamicina no se elimina mediante hemodiálisis ni diálisis peritoneal.

Interacciones farmacológicas

Bloqueantes neuromusculares

La clindamicina tiene propiedades bloqueantes neuromusculares que pueden potenciar el efecto de otros agentes con esta misma acción (p. ej., éter, tubocurarina, pancuronio). Debe usarse con precaución en pacientes que reciben estos medicamentos y vigilar si el bloqueo se prolonga.

Aminoglucósidos

Se ha descrito que la clindamicina antagoniza la actividad bactericida de los aminoglucósidos in vitro, y algunos profesionales recomiendan no administrar estos fármacos al mismo tiempo. Sin embargo, no se ha demostrado este antagonismo in vivo, y la clindamicina se ha administrado junto con un aminoglucósido sin que se observe una disminución aparente de la actividad.