Ciloxan solución oftálmica (Ciprofloxacino)

La ciprofloxacina suele tolerarse bien, y sus efectos adversos son similares a los descritos con otros antiinfecciosos quinolónicos (p. ej., norfloxacino, ofloxacino). Se han notificado efectos adversos en el 5-14% de los pacientes tratados con ciprofloxacina, y fueron lo bastante graves como para obligar a suspender el tratamiento en el 2-3,5% de los casos. Los efectos adversos más frecuentes afectan al tracto gastrointestinal (GI) o al sistema nervioso central (SNC); los que llevan a interrumpir el tratamiento también afectan sobre todo a estos sistemas.

Actualmente hay pocos datos sobre los efectos adversos de la ciprofloxacina en personas que reciben profilaxis postexposición frente al ántrax. En respuesta a un cuestionario administrado a 490 personas en Florida aproximadamente en el día 7 o 14 de la profilaxis antiinfecciosa, el 19% buscó atención médica por algún efecto adverso relacionado con estos antiinfecciosos o informó uno o más de los siguientes síntomas: prurito, problemas respiratorios o hinchazón de la cara, el cuello o la garganta.

Aunque no se indicó qué porcentaje de pacientes de este subgrupo recibió ciprofloxacina frente a otros antiinfecciosos, el 86% de todos los pacientes (respondieran o no al cuestionario) recibieron ciprofloxacina y el 80% siguieron con la profilaxis más allá de 14 días. En una evaluación epidemiológica de 8424 trabajadores postales a los que se ofrecieron 60 días de profilaxis frente al ántrax y que fueron encuestados en Nueva Jersey, la ciudad de Nueva York y el Distrito de Columbia entre los días 7-10 de profilaxis antiinfecciosa, 5819 completaron o recibieron el cuestionario, y 3863 de ellos habían iniciado la profilaxis (3428 con ciprofloxacina).

De las personas tratadas con ciprofloxacina, el 19% notificó náuseas intensas, vómitos, diarrea y/o dolor abdominal; el 14% informó desmayos, sensación de mareo y/o vértigo; el 7% refirió acidez o reflujo gástrico; el 6% notificó erupción cutánea, urticaria y/o prurito; y el 8% interrumpió el tratamiento (3% por efectos adversos, 1% por miedo a desarrollar un efecto adverso y 1% porque tenía dudas sobre su necesidad). Solo el 2% de quienes tomaban cualquier antiinfeccioso buscaron atención médica por posibles manifestaciones de anafilaxia, y ninguno necesitó hospitalización.

Efectos gastrointestinales

Se han notificado náuseas, diarrea, vómitos y dolor o molestias abdominales en el 2-10% de los pacientes que reciben ciprofloxacina. Estos efectos suelen ser leves y transitorios, y aparecen con más frecuencia en pacientes de edad avanzada y/o cuando se usa una dosis alta. Se han descrito anorexia, dispepsia, flatulencia, erosión y sangrado gastrointestinal, disfagia, sabor desagradable, perforación intestinal, dolor en la mucosa oral y candidiasis oral en menos del 1% de los pacientes tratados con el fármaco.

Efectos sobre la flora fecal

La ciprofloxacina ejerce un efecto selectivo sobre la flora intestinal normal. Aunque las fluoroquinolonas, incluida la ciprofloxacina, son relativamente inactivas frente a Clostridium difficile in vitro, se han notificado diarrea y colitis asociadas a C. difficile (también conocida como colitis seudomembranosa asociada a antibióticos) en el 1% o menos de los pacientes tratados con estos fármacos. Además, en varios pacientes la diarrea y la colitis asociadas a C. difficile provocadas por otros antiinfecciosos (p. ej., ceftriaxona) se resolvieron tras suspender esos otros antiinfecciosos e iniciar ciprofloxacina.

No está clara la razón de esta relativa falta de asociación entre ciprofloxacina y colitis, pero puede estar relacionada con que se alcanzan concentraciones fecales del fármaco muy superiores a la concentración inhibitoria mínima (CIM) de C. difficile y/o con su efecto selectivo sobre la flora gastrointestinal normal. Aun así, conviene señalar que el inicio de ciprofloxacina en estos pacientes puede no haber sido el responsable de la resolución de la colitis, sino que simplemente pudo permitir que esta se resolviera de forma pasiva tras la retirada del antiinfeccioso causante.

Debe considerarse que cualquier diarrea que aparezca en un paciente tratado con ciprofloxacina puede ser secundaria a colitis asociada a C. difficile. La diarrea y la colitis asociadas a C. difficile pueden variar desde formas leves hasta cuadros potencialmente mortales. Los casos leves pueden mejorar solo con suspender la ciprofloxacina, pero en los casos moderados o graves el diagnóstico y el tratamiento deben incluir estudios bacteriológicos adecuados y reposición de líquidos, electrolitos y proteínas según sea necesario. Si la colitis es moderada o grave, o no mejora al suspender la ciprofloxacina, debe administrarse un tratamiento antiinfeccioso adecuado (p. ej., metronidazol oral o vancomicina). También puede ser aconsejable aislar al paciente. Además, deben valorarse otras causas de colitis.

Los recuentos totales de bacterias de la flora anaerobia fecal normal por lo general no se ven afectados durante ni después del tratamiento con ciprofloxacina. Sin embargo, los recuentos totales de bacterias aerobias fecales normales disminuyen dentro de los 2-5 días siguientes al inicio del tratamiento y normalmente vuelven a los niveles previos en 1-4 semanas después de suspenderlo. El tratamiento con ciprofloxacina reduce de forma marcada o erradica por completo las Enterobacteriaceae fecales normales; el fármaco reduce en menor medida las bacterias grampositivas aerobias fecales. La ciprofloxacina no parece afectar a los recuentos totales de bacterias de la flora salival normal, incluidos estreptococos, estafilococos y bacterias anaerobias.

Efectos en el sistema nervioso

Se han notificado cefalea e inquietud en aproximadamente el 1-2% de los pacientes que reciben ciprofloxacina. Mareo, sensación de desvanecimiento, insomnio, pesadillas, alucinaciones, reacción maníaca, psicosis tóxica, irritabilidad, temblor, ataxia, convulsiones, letargo, somnolencia, vértigo, ansiedad, nerviosismo, confusión, debilidad, malestar, fobia, despersonalización, depresión, pensamientos o actos suicidas, parestesia y aumento de la presión intracraneal se han notificado en menos del 1% de los pacientes. Algunas de estas reacciones pueden aparecer tras la primera dosis. Si durante el tratamiento con ciprofloxacina se producen convulsiones u otras reacciones graves del SNC, debe suspenderse el fármaco y aplicarse las medidas adecuadas

Algunos efectos adversos del SNC pueden estar relacionados con que la ciprofloxacina, como otras fluoroquinolonas, inhibe el ácido gamma-aminobutírico (GABA). Además, se ha sugerido que algunos de los efectos estimulantes sobre el SNC descritos en pacientes tratados con este fármaco pueden deberse a alteraciones inducidas por la ciprofloxacina en la farmacocinética de la cafeína

Reacciones dermatológicas y de hipersensibilidad

Se ha notificado erupción cutánea leve y transitoria en el 1-4% de los pacientes, y eosinofilia, prurito, urticaria, candidiasis cutánea, hiperpigmentación, eritema nodoso, angioedema y edema de la cara, el cuello, los labios, las conjuntivas o las manos en menos del 1%. También se han descrito, en menos del 1% de los pacientes tratados con el fármaco, enrojecimiento, fiebre, escalofríos y fotosensibilidad. Rara vez se han notificado reacciones graves de hipersensibilidad caracterizadas por erupción cutánea, fiebre, eosinofilia, ictericia y necrosis hepática (incluidos casos mortales) en pacientes que reciben ciprofloxacina y otros fármacos al mismo tiempo.

Rara vez se ha notificado necrólisis epidérmica tóxica en pacientes tratados con ciprofloxacina. Por ello, el fabricante recomienda suspender la ciprofloxacina ante el primer signo de erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Además, se han producido reacciones de hipersensibilidad graves y, en ocasiones, mortales (anafilácticas y anafilactoides), algunas con la dosis inicial, en pacientes tratados con quinolonas. Algunas reacciones se acompañaron de colapso cardiovascular, pérdida de conciencia, parestesia, edema faríngeo o facial, disnea, urticaria y/o prurito; solo en unos pocos casos había antecedentes de hipersensibilidad.

Hay datos limitados que sugieren que la frecuencia de reacciones graves de hipersensibilidad puede ser mayor en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que en otros pacientes; no se ha determinado el mecanismo exacto de este aumento del riesgo. Si durante el tratamiento con ciprofloxacina aparece una reacción grave de hipersensibilidad, debe suspenderse el fármaco y el paciente debe recibir el tratamiento adecuado (p. ej., adrenalina, corticosteroides, mantenimiento de una vía aérea adecuada, oxígeno y mantenimiento de la presión arterial), según esté indicado.

Efectos genitourinarios

Se han observado aumentos de las concentraciones séricas de creatinina y nitrógeno ureico en sangre (BUN) en aproximadamente el 1% de los pacientes que reciben ciprofloxacina. Se han notificado nefritis intersticial, nefritis, insuficiencia renal, disuria, poliuria, retención urinaria, albuminuria, hemorragia uretral, vaginitis y acidosis en menos del 1% de los pacientes. En al menos un paciente, la insuficiencia renal aguda asociada a nefritis intersticial apareció aproximadamente 2 semanas después de iniciar ciprofloxacina y parece haber sido una reacción de hipersensibilidad; la biopsia renal mostró edema intersticial marcado con extensos infiltrados linfocitarios y eosinófilos ocasionales. Rara vez se han notificado cristaluria, cilindruria y hematuria.

La cristaluria suele aparecer en pacientes con orina alcalina que reciben dosis altas y no se ha asociado con alteraciones de la función renal. El riesgo de formación de cristales y de cristaluria en pacientes que reciben las dosis habituales recomendadas (250-750 mg) es bajo si el pH urinario está dentro del rango habitual (es decir, menor de 6,8). Los pacientes que toman este fármaco, especialmente en dosis relativamente altas, deben mantener una ingesta adecuada de líquidos; además, debe evitarse la orina alcalina.

Efectos musculoesqueléticos

Se han notificado artralgias, dolor articular o lumbar, inflamación articular, rigidez articular, dolor, vasculitis, dolor cervical o torácico y empeoramiento de la gota en menos del 1% de los pacientes. Se han descrito roturas tendinosas, incluido el tendón de Aquiles, que requirieron reparación quirúrgica o dieron lugar a una discapacidad prolongada en pacientes tratados con fluoroquinolonas, incluida la ciprofloxacina.

La ciprofloxacina debe suspenderse en cualquier paciente que presente dolor, inflamación o rotura de un tendón. La ciprofloxacina, como la mayoría de las demás fluoroquinolonas, causa artropatía en animales inmaduros de varias especies. La ciprofloxacina ha causado daño en las articulaciones de carga en perros y ratas jóvenes. En cachorros jóvenes de beagle, ciprofloxacina 100 mg/kg durante 4 semanas causó cambios articulares degenerativos en la articulación de la rodilla; a 30 mg/kg/día, los efectos fueron mínimos, aunque se observó cierto daño en las articulaciones de carga incluso con la dosis más baja. La descarga de peso sobre la articulación redujo las lesiones, pero no las evitó por completo.

Los cambios morfológicos observados en animales con artropatías inducidas por quinolonas incluyen erosiones en el cartílago articular acompañadas de un derrame no inflamatorio y sin células en el espacio articular; el cartílago es incapaz de regenerarse y puede servir como lugar de desarrollo de una artropatía deformante. Además, los productos de degradación del cartílago pueden irritar la sinovia. Se desconoce la relación entre estos efectos observados en animales y los síntomas reumatológicos asociados al uso de ciprofloxacina en humanos.

Efectos hepáticos

Se han notificado aumentos de las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST; anteriormente SGOT) y alanina aminotransferasa (ALT; anteriormente SGPT) en aproximadamente el 2% de los pacientes. Se han descrito aumentos de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina y gamma-glutamiltransferasa (GGT; también llamada GGTP) en menos del 1%. Rara vez se ha producido insuficiencia hepática fulminante y, en ocasiones, mortal en pacientes tratados con ciprofloxacina.

Efectos hematológicos

Se han notificado eosinofilia, leucopenia, neutropenia, aumento o disminución del recuento de plaquetas y pancitopenia en menos del 1% de los pacientes. También se han descrito anemia, disminución de la hemoglobina, aumento de monocitos, leucocitosis y diátesis hemorrágica en menos del 1%. Rara vez se ha notificado enfermedad adquirida de von Willebrand transitoria; la concentración del factor VIII volvió a valores normales varios meses (es decir, 5-6 meses) después de suspender el fármaco.

Efectos cardiovasculares

Se han notificado palpitaciones, aleteo auricular, ectopias ventriculares, síncope, hipertensión, angina de pecho, dolor torácico, infarto de miocardio, parada cardiopulmonar y trombosis cerebral en menos del 1% de los pacientes.

Efectos locales

Se han notificado efectos adversos locales en el lugar de infusión tras la administración IV de ciprofloxacina. Estas reacciones suelen resolverse rápidamente al terminar la infusión y se han descrito con más frecuencia cuando las perfusiones IV se administraron en 30 minutos o menos. El fabricante indica que las reacciones locales no contraindican una administración IV posterior, salvo que reaparezcan o empeoren.

Otros efectos adversos

Se han notificado epistaxis, edema laríngeo o pulmonar, hipo, hemoptisis, disnea, broncoespasmo y embolia pulmonar en menos del 1% de los pacientes. Se han descrito visión borrosa, alteración de la visión (p. ej., cambio en la percepción del color, exceso de luminosidad), disminución de la agudeza visual, diplopía y dolor ocular en menos del 1% de los pacientes que reciben ciprofloxacina. También se han notificado rara vez tinnitus, anosmia, aumento de amilasa sérica, hipoglucemia e hiperuricemia (aumentos del ácido úrico sérico) en menos del 0,1% de los pacientes.

Precauciones y contraindicaciones

Rara vez se ha notificado cristaluria. Aunque no se espera cristaluria en condiciones habituales con las dosis recomendadas, debe indicarse a los pacientes que beban suficientes líquidos para mantener una buena hidratación y una diuresis adecuada durante el tratamiento con ciprofloxacina. También deben tomarse medidas para evitar la orina alcalina, y no debe superarse la dosis recomendada.

Dado que la ciprofloxacina puede causar estimulación del SNC que podría dar lugar a temblor, inquietud, sensación de desvanecimiento, confusión mental, psicosis tóxica y/o convulsiones, el fármaco debe usarse con precaución en pacientes con trastornos conocidos o sospechados del SNC (p. ej., arteriosclerosis cerebral grave, trastornos convulsivos) que predispongan a convulsiones o reduzcan el umbral convulsivo, y cuando existan otros factores (p. ej., ciertos tratamientos farmacológicos, disfunción renal) que también predispongan a convulsiones o reduzcan el umbral convulsivo. Debe advertirse a los pacientes de que la ciprofloxacina puede causar mareo o sensación de desvanecimiento, y conviene valorar su susceptibilidad individual antes de conducir, manejar maquinaria o realizar actividades que requieran alerta mental y coordinación.

Los pacientes que reciben al mismo tiempo un derivado de la teofilina o cafeína también pueden tener un mayor riesgo de estos efectos sobre el SNC. Se han notificado reacciones graves y mortales, como parada cardiaca, convulsiones, estado epiléptico e insuficiencia respiratoria, durante el tratamiento simultáneo con teofilina y ciprofloxacina. Debe indicarse a los pacientes que suspendan el fármaco e informen a su médico si presentan dolor, inflamación o rotura de un tendón, y que descansen y eviten el ejercicio.

Como ocurre con otros antiinfecciosos, la ciprofloxacina puede favorecer el sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, especialmente enterococos o Candida. Durante el tratamiento con ciprofloxacina se han desarrollado cepas resistentes de algunos microorganismos (p. ej., Pseudomonas aeruginosa, estafilococos). En la práctica clínica, es esencial vigilar de cerca al paciente y realizar periódicamente pruebas de sensibilidad in vitro. Si aparece una superinfección, debe instaurarse el tratamiento adecuado. La dosis y/o la frecuencia de ciprofloxacina IV, comprimidos convencionales o suspensión oral deben reducirse en pacientes con insuficiencia renal grave, ya que las concentraciones séricas son más altas y prolongadas que en pacientes con función renal normal.

El fabricante recomienda vigilar periódicamente la función de los sistemas orgánicos, incluido el renal, el hepático y el hematopoyético, durante el tratamiento prolongado con ciprofloxacina. Debe aconsejarse a los pacientes que eviten una exposición excesiva a la luz solar o a la luz ultravioleta artificial y que suspendan el tratamiento si aparece fototoxicidad. Se ha notificado fototoxicidad de moderada a grave, manifestada como una reacción exagerada parecida a una quemadura solar durante la exposición a la luz solar directa, en pacientes tratados con algunas fluoroquinolonas (p. ej., lomefloxacino, ofloxacino, sparfloxacino).

La ciprofloxacina puede causar reacciones de hipersensibilidad graves y potencialmente mortales, a veces incluso tras la dosis inicial. Debe informarse a los pacientes de esta posibilidad y decirles que suspendan el fármaco y contacten con su médico ante el primer signo de erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad. La ciprofloxacina está contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco o a otras quinolonas.

Precauciones en pediatría

Ántrax

La ciprofloxacina puede usarse en niños para el ántrax inhalacional (postexposición) con el fin de reducir la incidencia o la progresión de la enfermedad tras la exposición a esporas aerosolizadas de Bacillus anthracis. En España, el manejo del ántrax inhalacional o sistémico (incluida la enfermedad GI y orofaríngea) generalmente seguiría guías de especialistas y salud pública, con tratamiento inicial basado en ciprofloxacina IV o doxiciclina más 1 o 2 antiinfecciosos adicionales. Debido a los posibles efectos adversos del uso prolongado de ciprofloxacina en lactantes y niños, la amoxicilina es una opción para completar los 60 días restantes de tratamiento cuando se conoce la sensibilidad a penicilina; la amoxicilina no se recomienda para el tratamiento inicial. La amoxicilina también puede considerarse como alternativa a la ciprofloxacina para la profilaxis postexposición cuando existen dudas sobre el tratamiento prolongado con quinolonas en niños.

Otras infecciones

Dado que la ciprofloxacina causa artropatía en animales inmaduros, el fabricante indica que no se ha establecido su seguridad y eficacia para otras indicaciones en niños y adolescentes menores de 18 años. Algunos clínicos sugieren que las quinolonas pueden usarse con precaución en adolescentes si el crecimiento esquelético ya se ha completado, y que en ciertos niños de 9 a 18 años con infecciones graves (p. ej., fibrosis quística, fiebre tifoidea) los posibles beneficios pueden superar los riesgos cuando el microorganismo causante es resistente a otros antiinfecciosos disponibles.

En la práctica pediátrica, el uso de fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, norfloxacino, ofloxacino, sparfloxacino) en menores de 18 años puede estar justificado en circunstancias especiales; sin embargo, estos fármacos solo deben usarse tras una valoración cuidadosa de riesgos y beneficios para cada paciente y después de haberlo explicado a los padres o cuidadores.

La ciprofloxacina se ha utilizado en niños con fibrosis quística, pero en ocasiones se ha producido artropatía transitoria. En al menos un paciente de 16 años, la artropatía se asoció a dosis relativamente altas (750 mg dos veces al día) durante varias semanas. La ciprofloxacina también se ha utilizado en un número limitado de niños con fiebre tifoidea resistente a otros antiinfecciosos (p. ej., ampicilina, amoxicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol). Hay datos de seguridad a corto plazo procedentes de un estudio aleatorizado, doble ciego, en niños y adolescentes de 5-17 años con fibrosis quística que recibieron ciprofloxacina IV para exacerbaciones pulmonares agudas.

Los pacientes recibieron ciprofloxacina IV (10 mg/kg cada 8 h) durante 1 semana, seguida de ciprofloxacina oral (20 mg/kg cada 12 h) hasta completar 10-21 días de tratamiento, o ceftazidima IV (50 mg/kg cada 8 h) más tobramicina IV (3 mg/kg cada 8 h) durante 10-21 días. La seguridad se vigiló mediante exploraciones periódicas del rango de movimiento y evaluación de la marcha; los pacientes fueron seguidos durante una media de 23 días tras completar el tratamiento (rango: 0-93 días). Las reacciones locales en el lugar de inyección se notificaron con más frecuencia con ciprofloxacina (24%) que con ceftazidima/tobramicina (8%), pero el resto de los efectos adversos fueron similares. En el grupo de ciprofloxacina se notificaron efectos musculoesqueléticos, disminución del rango de movimiento y artralgia en un 22%, 12% y 10%, respectivamente; en el grupo de combinación, estos efectos fueron del 21%, 16% y 11%.

Un paciente pediátrico desarrolló artritis de rodilla 9 días después de un régimen de ciprofloxacina de 10 días; los síntomas clínicos se resolvieron, pero la resonancia magnética (RM) mostró derrame de rodilla sin otras anomalías 8 meses después del tratamiento. No pudo establecerse una relación causal, especialmente porque los pacientes con fibrosis quística pueden desarrollar artralgias y/o artritis como parte del proceso de la enfermedad subyacente.

Precauciones en geriatría

El análisis retrospectivo de 23 estudios clínicos controlados de dosis múltiples en los que se evaluó ciprofloxacina en más de 3500 pacientes mostró que el 25% tenía 65 años o más y el 10% tenía 75 años o más. Aunque no se observaron diferencias generales en seguridad ni eficacia entre las personas mayores y los adultos más jóvenes, no puede descartarse que algunos pacientes de edad avanzada sean más sensibles. La ciprofloxacina se elimina en gran parte por el riñón, y el riesgo de efectos adversos puede ser mayor en pacientes con la función renal reducida. En personas mayores, aunque no es necesario ajustar la dosis en mayores de 65 años con función renal normal, debe tenerse en cuenta que la insuficiencia renal es más frecuente en esta población y elegir la dosis con cuidado; controlar la función renal puede ser útil.

Mutagenicidad y carcinogenicidad

La ciprofloxacina no fue mutagénica en el ensayo de reparación del ADN en hepatocitos de rata ni en las pruebas de letalidad dominante o de micronúcleos en ratones. La ciprofloxacina dio positivo para mutagenicidad en el ensayo de mutación directa en células de linfoma de ratón y en el ensayo de reparación del ADN de hepatocitos de rata; sin embargo, el fármaco no fue mutagénico en otros estudios in vitro, incluido el ensayo de mutagenicidad microbiana de Ames (Salmonella) con activación metabólica, el ensayo de reparación del ADN en Escherichia coli, la prueba HGPRT en células V-79 de hámster chino, el ensayo de transformación de células embrionarias de hámster sirio, el ensayo de mutación puntual en Saccharomyces cerevisiae y los ensayos de cruce mitótico y conversión génica. No se observaron indicios de potencial carcinogénico o tumorígeno en ratones o ratas que recibieron ciprofloxacina por vía oral a 700 mg/kg/día o 250 mg/kg/día, respectivamente, durante un período de hasta 2 años.

Embarazo, fertilidad y lactancia

Hasta la fecha no hay estudios adecuados y controlados que hayan evaluado el uso de ciprofloxacina en mujeres embarazadas. Dado que este fármaco, como la mayoría de las fluoroquinolonas, causa artropatía en animales inmaduros, no debe usarse durante el embarazo salvo para el tratamiento o la prevención del ántrax por inhalación.

Los estudios de reproducción en ratas y ratones con ciprofloxacina, a dosis de hasta 6 veces la dosis habitual en humanos, no han mostrado alteración de la fertilidad ni daño fetal. En conejos, la ciprofloxacina a 30 y 100 mg/kg provocó efectos gastrointestinales adversos que dieron lugar a pérdida de peso materno y a un aumento de la incidencia de abortos, pero no hubo evidencia de teratogenicidad. La ciprofloxacina intravenosa en conejos, hasta 20 mg/kg, no produjo toxicidad materna, embriotóxica ni teratogénica.

La ciprofloxacina pasa a la leche materna. Debido al posible riesgo de efectos adversos graves en el lactante, debe decidirse si se interrumpe la lactancia o se suspende el tratamiento, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la mujer. No obstante, la ciprofloxacina suele considerarse compatible con la lactancia materna, ya que la cantidad que podría absorber el lactante sería pequeña y hasta la fecha no se han descrito cambios observables en los bebés. Dado que no se conoce la seguridad a largo plazo de una exposición prolongada (por ejemplo, una pauta de 60 días para el ántrax), las mujeres en periodo de lactancia en España que estén preocupadas por el uso de ciprofloxacina durante la profilaxis del ántrax pueden plantearse extraer y desechar la leche materna para reanudar la lactancia una vez finalizada la profilaxis.

Clorhidrato de ciprofloxacino: interacciones medicamentosas

Antiácidos

Los antiácidos que contienen magnesio, aluminio o calcio disminuyen la absorción del ciprofloxacino oral, lo que reduce sus concentraciones en suero y orina. Las concentraciones séricas de ciprofloxacino suelen disminuir entre un 14-50%, pero pueden reducirse hasta un 90% en pacientes que toman un antiácido al mismo tiempo; esto puede provocar un fracaso del tratamiento por la menor absorción.

El mecanismo no se ha aclarado por completo, pero el magnesio, el aluminio y otros iones divalentes pueden unirse a las quinolonas y formar complejos insolubles en el tracto gastrointestinal. El fabricante indica que los comprimidos de liberación prolongada, los comprimidos convencionales o la suspensión oral de ciprofloxacino deben administrarse al menos 2 horas antes o 6 horas después de los antiácidos que contienen magnesio o aluminio.

Algunos profesionales recomiendan indicar a los pacientes que no tomen antiácidos con magnesio, aluminio o calcio al mismo tiempo que el ciprofloxacino, ni dentro de las 2-4 horas posteriores a una dosis. Otros señalan que estos antiácidos no deberían usarse en pacientes tratados con ciprofloxacino y que probablemente tampoco debería usarse ciprofloxacino en pacientes con insuficiencia renal que necesiten hidróxido de aluminio o carbonato de aluminio como fijadores intestinales del fosfato.

Aminoglucósidos

La actividad antibacteriana del ciprofloxacino y los aminoglucósidos ha sido aditiva o sinérgica in vitro frente a algunas cepas de Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo, la sinergia es impredecible y, por lo general, se observa indiferencia cuando el ciprofloxacino se usa con amikacina, gentamicina o tobramicina frente a P. aeruginosa o Enterobacteriaceae. También suele observarse indiferencia cuando el ciprofloxacino se usa con tobramicina frente a Acinetobacter.

Antibióticos beta-lactámicos

Ocasionalmente se ha observado un efecto aditivo o sinérgico in vitro frente a cepas de P. aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente Pseudomonas maltophilia) cuando el ciprofloxacino se usa con una penicilina de espectro ampliado (p. ej., mezlocilina, piperacilina). Por lo general, se observa indiferencia cuando el ciprofloxacino se usa con penicilinas de espectro ampliado frente a Enterobacteriaceae. Se ha informado de que el ciprofloxacino con imipenem, cefoxitina o una cefalosporina (p. ej., cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima) tiene un efecto aditivo o sinérgico frente a algunas cepas de P. aeruginosa o Enterobacteriaceae; sin embargo, estas combinaciones suelen ser indiferentes con más frecuencia que aditivas o sinérgicas. El ciprofloxacino con cefotaxima ha mostrado actividad sinérgica in vitro frente a muchas cepas de Bacteroides fragilis; no se ha observado antagonismo.

Didanosina

El uso concomitante de ciprofloxacino oral y didanosina administrada en comprimidos masticables/dispersables tamponados o en polvo pediátrico para solución oral (mezclado con antiácido) puede disminuir la absorción del ciprofloxacino y reducir sus concentraciones séricas y urinarias. El fabricante indica que los comprimidos de liberación prolongada, los comprimidos convencionales o la suspensión oral de ciprofloxacino deben administrarse al menos 2 horas antes o 6 horas después de estas formas de didanosina.

Otros antiinfecciosos

La combinación de ciprofloxacino y clindamicina ha mostrado sinergia in vitro frente a numerosas cepas de Peptostreptococcus, Lactobacillus y B. fragilis. No se observa sinergia in vitro cuando el ciprofloxacino se usa con vancomicina frente a Staphylococcus epidermidis, S. aureus (incluidas cepas resistentes a oxacilina), Corynebacterium o Listeria monocytogenes. In vitro, la combinación de ciprofloxacino y rifampicina suele ser indiferente frente a S. aureus; rara vez se ha descrito antagonismo.

Probenecid

El probenecid interfiere con la secreción tubular renal del ciprofloxacino, lo que produce una disminución del 50% del aclaramiento renal, un aumento del 50% de las concentraciones sistémicas de ciprofloxacino y una prolongación de la vida media sérica. Este efecto debe tenerse en cuenta en pacientes que reciben ambos fármacos al mismo tiempo.

Cimetidina, ranitidina y sucralfato

El sucralfato (posiblemente debido a su contenido en aluminio) disminuye la absorción gastrointestinal del ciprofloxacino y puede dar lugar a una reducción importante (por ejemplo, del 50%) de las concentraciones séricas. Debe indicarse a los pacientes que tomen los comprimidos de liberación prolongada, los comprimidos convencionales o la suspensión oral de ciprofloxacino al menos 2 horas antes o 6 horas después del sucralfato. La administración concomitante de cimetidina o ranitidina no parece alterar la absorción gastrointestinal del ciprofloxacino.

Anticoagulantes cumarínicos

El inicio del tratamiento con ciprofloxacino oral en al menos un paciente estabilizado con warfarina produjo una prolongación del tiempo de protrombina y hematemesis. El uso concomitante de otras fluoroquinolonas (p. ej., norfloxacino) en pacientes que reciben anticoagulantes cumarínicos también ha dado lugar a un aumento del tiempo de protrombina. No se conoce el mecanismo, pero la ciprofloxacina puede desplazar a los anticoagulantes de sus sitios de unión a la albúmina sérica. El ciprofloxacino debe administrarse con precaución en pacientes que reciben anticoagulantes cumarínicos.

Hierro, multivitamínicos y suplementos minerales

Los suplementos orales multivitamínicos y minerales que contienen cationes divalentes o trivalentes, como calcio, hierro o zinc, pueden interferir con la absorción oral del ciprofloxacino y reducir sus concentraciones séricas y urinarias. Estos suplementos no deben tomarse al mismo tiempo que el ciprofloxacino. El fabricante indica que los comprimidos de liberación prolongada, los comprimidos convencionales o la suspensión oral deben administrarse al menos 2 horas antes o 6 horas después de preparados que contengan calcio, hierro o zinc.

Derivados de xantina

La administración concomitante de ciprofloxacino en pacientes que reciben un derivado de la teofilina puede dar lugar a concentraciones séricas de teofilina más altas y más prolongadas, y aumentar el riesgo de efectos adversos relacionados con la teofilina. Se ha informado de un aumento del 17-254% en las concentraciones séricas de teofilina y de una disminución del aclaramiento de teofilina del 18-112% tras iniciar ciprofloxacino; de media, la reducción del aclaramiento ha sido de aproximadamente un 20-35%.

Se han notificado reacciones graves y mortales durante el tratamiento concomitante con teofilina y ciprofloxacino. Si no puede evitarse el uso simultáneo, deben monitorizarse las concentraciones plasmáticas de teofilina, vigilar al paciente por posible toxicidad y ajustar la dosis según sea necesario. También debe valorarse la necesidad de ajustar la dosis cuando se suspende el ciprofloxacino.

Aunque no se ha determinado su importancia clínica, la ciprofloxacina prolonga la vida media de eliminación de la cafeína y disminuye su volumen de distribución y su aclaramiento corporal total. Debe advertirse a los pacientes de que una ingesta elevada de café, té, refrescos con cafeína o medicamentos durante el tratamiento puede provocar efectos exagerados o prolongados de la cafeína; si aparece una estimulación excesiva cardiaca o del SNC, debe limitarse el consumo de cafeína.

Otros fármacos

Aunque la administración concomitante de comprimidos de liberación prolongada de ciprofloxacino (una dosis única de 1 g) y omeprazol (40 mg una vez al día durante 3 días) redujo las concentraciones plasmáticas máximas y el área bajo la curva (AUC) en aproximadamente un 20 %, esta interacción no se consideró clínicamente relevante. El uso concomitante de ciprofloxacino y fenitoína ha ocasionado alteraciones en las concentraciones séricas de fenitoína; se recomienda precaución. En raras ocasiones se han producido episodios graves de hipoglucemia en pacientes que reciben ciprofloxacino y gliburida.

Se ha descrito que la metoclopramida aumenta la velocidad de absorción gastrointestinal del ciprofloxacino, mientras que los antimuscarínicos (p. ej., escopolamina, pirenzepina) pueden retrasar la absorción gastrointestinal. El ciprofloxacino debe usarse con precaución en pacientes que reciben fármacos que dependen del metabolismo oxidativo hepático para su eliminación, especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho, ya que la experiencia con derivados de xantina indica que este tipo de interacciones puede ser posible.

Se produjo insuficiencia renal aguda dentro de los 4 días siguientes al inicio del ciprofloxacino en un paciente que estaba en tratamiento de mantenimiento con ciclosporina. El mecanismo no se ha aclarado, pero podría implicar efectos nefrotóxicos sinérgicos y/o una interferencia con el metabolismo de la ciclosporina. Se ha sugerido que el uso concomitante de ciprofloxacino y un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) podría aumentar el riesgo de estimulación del SNC (p. ej., convulsiones), pero se necesitan más estudios y experiencia clínica.