Acerca de las infecciones respiratorias

Las infecciones de las vías respiratorias superiores (IVRS) afectan al tracto respiratorio superior, que incluye la nariz, los senos paranasales, la tráquea, la faringe y la laringe. Los síndromes que afectan a estas estructuras a veces se solapan, y una IVRS puede progresar a otra infección de las vías respiratorias superiores. Puede resultar difícil distinguirlas porque producen signos y síntomas similares. Entre las IVRS más frecuentes se incluyen el resfriado común, la faringitis, la laringitis, el crup, la epiglotitis y la sinusitis. No obstante, la incidencia de epiglotitis ha disminuido de forma significativa desde la introducción de la vacunación sistemática frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Comprender estas infecciones puede ayudar a los pacientes a reconocer los síntomas, utilizar los tratamientos de forma adecuada y saber cuándo solicitar consejo médico.

El resfriado común

El "resfriado común" es, en realidad, un grupo de infecciones de las vías respiratorias superiores causadas por seis familias víricas diferentes. Por lo general, se trata de una infección leve y autolimitada, con síntomas que duran 1-2 semanas. En Estados Unidos, se gastan cerca de 2.000 millones de dólares al año en preparados antitusivos y antigripales sin receta.

Los rinovirus causan más del 30% de los resfriados. Los coronavirus y el virus respiratorio sincitial (VRS) también se encuentran entre las causas más frecuentes. La "temporada de resfriados" suele comenzar a finales de agosto o septiembre y termina tras un pico primaveral en abril o mayo. Los resfriados recidivan con frecuencia a lo largo de la temporada porque existe una gran variedad de virus del resfriado. Cada tipo presenta patrones de aparición diferentes, y todos se propagan con facilidad. Probablemente, los resfriados se transmiten de tres formas: por contacto directo con secreciones en la piel y en el entorno, mediante partículas grandes de secreciones respiratorias transportadas por el aire y a través de gotículas infecciosas suspendidas en el aire. El periodo de incubación de la mayoría de los virus causantes del resfriado es de 48-72 horas. Ayudar a los pacientes a entender cómo se propagan los resfriados puede reforzar la importancia de la higiene de manos y la etiqueta respiratoria.

Los síntomas clásicos de un resfriado incluyen congestión y secreción nasal, estornudos y dolor de garganta leve o escozor. La fiebre suele ser leve en los niños y rara vez aumenta más de un grado en los adultos. A menudo aparecen tos y ronquera. En la mayoría de los casos, los pacientes se autodiagnostican el resfriado, y el tratamiento se orienta a aliviar los síntomas más molestos. El tratamiento de la congestión nasal con agentes adrenérgicos tópicos y orales es eficaz, y los productos de acción prolongada facilitan el cumplimiento. El farmacéutico debe reforzar las instrucciones de dosificación y destacar la necesidad de limitar la duración del tratamiento con descongestivos tópicos para prevenir la congestión de rebote.

La rinorrea puede tratarse con bloqueadores colinérgicos para prevenir la secreción glandular. El ipratropio intranasal está aprobado para tratar este síntoma. Los antihistamínicos de primera generación, como el fumarato de clemastina, también disminuyen la rinorrea, probablemente debido a la actividad anticolinérgica más que a la actividad antihistamínica. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación no parecen afectar a los síntomas del resfriado común.

La tos durante un resfriado suele estar causada por el goteo posnasal y la obstrucción, y puede responder a una combinación de antihistamínico y descongestivo. Los antitusígenos como el dextrometorfano o la codeína, y los expectorantes como la guaifenesina, no se han estudiado adecuadamente en el resfriado común. Una tos que persiste después de que se resuelvan otros síntomas del resfriado puede deberse a una complicación como sinusitis o enfermedad reactiva de la vía aérea. Estos casos deben remitirse a un médico. Los síntomas persistentes o que empeoran, la fiebre alta o la dificultad respiratoria también deben motivar una evaluación oportuna por parte de un profesional sanitario.

Se están estudiando tratamientos dirigidos a la propia infección vírica y a la respuesta inflamatoria del huésped. La vitamina C, que antes se consideraba que tenía poco efecto en la prevención del resfriado común, en realidad puede disminuir la duración de un episodio de resfriado en aproximadamente un día, posiblemente al influir en la respuesta inmunitaria. Se necesitan estudios bien controlados para determinar la dosis y la duración necesarias para producir este efecto.

Un tratamiento antiviral prometedor es el gluconato de zinc. Se ha demostrado que el zinc inhibe la replicación del rinovirus in vitro, pero los resultados de los estudios in vivo han sido inconsistentes. Esto puede deberse, en parte, a la amplia variedad de formulaciones, a las variaciones en el diseño de los estudios y al análisis de los resultados. Es difícil recomendar el uso sistemático de pastillas de zinc para chupar hasta que se completen más estudios comparativos, pero los resultados hasta la fecha son alentadores.

Otros compuestos estudiados para el tratamiento del resfriado incluyen interferón, antiinflamatorios no esteroideos e ipratropio bromuro. La profilaxis con interferón no ha demostrado ser eficaz para prevenir infecciones por resfriado. Los productos combinados que contienen interferón intranasal e ipratropio con naproxeno oral han mostrado cierta actividad en resfriados inducidos experimentalmente. Estos productos pueden tener un mayor efecto que los agentes en monoterapia a la hora de acortar la duración de una infección por resfriado.

Faringitis

La faringitis es una inflamación aguda de la faringe. Se produce con mayor frecuencia en infecciones virales, como el resfriado común o la gripe. También puede deberse a bacterias, principalmente al estreptococo betahemolítico del grupo A. Las infecciones estreptocócicas responden rápidamente a las penicilinas y, si se tratan, pueden prevenir complicaciones graves como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis. Para profesionales clínicos y pacientes, distinguir la faringitis vírica de la bacteriana es importante porque orienta el uso de antibióticos.

La faringitis vírica puede presentarse como parte del resfriado común, pero suele ser leve. Sin embargo, la faringitis que acompaña a la gripe puede ser grave y, a menudo, constituye la principal queja en estos casos. Las infecciones por Coxsackievirus, el virus del herpes simple, la mononucleosis infecciosa debida al virus de Epstein-Barr y el VIH pueden acompañarse de faringitis. La faringitis bacteriana difiere mucho entre pacientes, en función de los agentes causales. En algunos casos, la faringitis estreptocócica puede hacer que la membrana faríngea se vuelva de color rojo vivo, con exudado, fiebre alta y adenopatía cervical. En otros casos, solo están presentes síntomas y hallazgos físicos leves.

En la mayoría de los casos, no puede realizarse un diagnóstico definitivo basándose únicamente en los hallazgos clínicos. Las pruebas rápidas de detección de antígenos ayudan a determinar la necesidad de tratamiento antibiótico. Los familiares de los pacientes y otros contactos estrechos que desarrollen síntomas también deben someterse a la prueba. Si una prueba es positiva, debe iniciarse un ciclo de 10 días de penicilina V o amoxicilina. La amoxicilina se elige a menudo en niños pequeños, principalmente por su palatabilidad. También es aceptable una dosis única de penicilina benzatina, y prácticamente elimina los problemas de adherencia. En pacientes alérgicos a la penicilina, los macrólidos más nuevos, como claritromicina y azitromicina, se asocian con una incidencia mucho menor de molestias gastrointestinales que la eritromicina. Si la prueba de antígeno es negativa, el hisopo debe cultivarse para confirmar la ausencia de estreptococo. El tratamiento puede iniciarse y suspenderse después si el cultivo es negativo, o puede aplazarse mientras se esperan los resultados del cultivo.

Si un ciclo de 10 días de penicilina fracasa, podría tratarse de una faringitis vírica. El tratamiento también puede fracasar por falta de adherencia. La dosificación diaria frecuente, la mala aceptación por parte del paciente, los efectos adversos gastrointestinales, el almacenamiento inadecuado y la interrupción precoz del tratamiento debido a la mejoría sintomática contribuyen a una mala adherencia. El asesoramiento del farmacéutico puede mejorar enormemente la adherencia y el resultado del tratamiento.

Laringitis

La laringitis infecciosa es una enfermedad frecuente que casi siempre está causada por un virus. No obstante, la ronquera puede aparecer con infecciones respiratorias bacterianas e incluso con infecciones por Candida en pacientes inmunodeprimidos. Los virus más comunes asociados a la laringitis son el virus influenza, el rinovirus y el adenovirus. La laringitis infecciosa suele correlacionarse con síntomas como tos y dolor de garganta. En niños, la laringitis suele formar parte de otra infección de las vías respiratorias superiores, como el crup. La laringitis vírica suele ser leve. Es inusual que se desarrolle ronquera intensa y obstrucción de la vía aérea, con dificultad respiratoria, estridor inspiratorio y hambre de aire.

El síntoma principal de la laringitis es un descenso del tono vocal, ronquera y, a veces, pérdida completa de la voz. La exploración física muestra poco más que inflamación faríngea. Si se examina la laringe mediante laringoscopia, las cuerdas vocales y el tejido subglótico muestran edema inflamatorio. El tratamiento de la laringitis consiste esencialmente en reposo vocal. Inhalar aire humidificado puede proporcionar cierto alivio. Dado que la etiología de la laringitis suele ser vírica, los antibióticos no aportan beneficio en la mayoría de los casos. Si la ronquera continúa más allá de 2 semanas, debe realizarse una exploración laringoscópica para descartar otras enfermedades. Debe aconsejarse a los pacientes que busquen atención inmediata si notan dificultad respiratoria progresiva, dolor o sangre en el esputo.

Crup

El crup simple (laringotraqueobronquitis aguda) es una infección vírica del tracto respiratorio en niños que produce inflamación de la región subglótica. La gravedad depende, en parte, de la edad del niño, del virus infectante y de la predisposición del niño a desarrollar crup. Se observa con mayor frecuencia en niños de 3 meses a 3 años, aunque puede complicar infecciones respiratorias en niños de mayor edad. Los niños pequeños presentan más dificultad respiratoria durante el crup porque sus vías aéreas son más pequeñas. Por lo tanto, la inflamación y el edema las obstruyen en mayor medida que en niños de mayor edad. Las causas víricas más comunes del crup son el virus parainfluenza, el virus influenza y el VRS. Existen variaciones estacionales en la incidencia de esta infección. Los brotes suelen ocurrir en otoño, invierno o a principios de primavera.

La mayoría de los niños presentan una infección de las vías respiratorias superiores durante unos días antes del inicio de los síntomas del crup. Puede haber febrícula o fiebre moderada y, a veces, ronquera, pero pocos otros síntomas aparte de rinitis o conjuntivitis. Los casos leves de crup producen una tos característica "cruposa"o"metálica", parecida a un ladrido. Esta tos suele ser no productiva. Los síntomas suelen empeorar durante la noche y a menudo despiertan al niño de forma repentina con dificultad respiratoria y sensación de aprensión. Los síntomas pueden mejorar de forma significativa, e incluso desaparecer, durante el día, pero regresar por la noche. Mejoran lentamente durante varios días. Sin embargo, si progresa la obstrucción laríngea, pueden aparecer estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. Los niños pequeños pueden agitarse y llorar, lo que agrava los síntomas y dificulta aún más la respiración. En algunos niños, la fiebre alta (>39°C (102°F)) y la dificultad respiratoria pueden progresar a hipoxia, cianosis y parada cardiopulmonar. Esta situación debe tratarse como una urgencia médica.

La mayoría de los pacientes que desarrollan crup pueden tratarse adecuadamente en casa. El espasmo laríngeo suele aliviarse colocando al niño en un baño cerrado y abriendo una ducha o un baño caliente para crear un ambiente cálido y húmedo. El aire frío del exterior también puede aliviar los síntomas. Una vez que la respiración se vuelve más confortable, un humidificador en el dormitorio puede ayudar a prevenir la reaparición del espasmo laríngeo durante las siguientes pocas noches. Si un niño no responde al tratamiento en casa, el siguiente paso es una visita a la consulta del médico o a urgencias. Se ha demostrado que la epinefrina nebulizada mejora los síntomas, pero el efecto es transitorio, y los pacientes que responden a la epinefrina requieren observación continuada. En muchos casos, se han utilizado esteroides orales o parenterales (típicamente dexametasona) durante 1 a 3 días para reducir el edema inflamatorio. Aunque la eficacia de los esteroides sigue siendo controvertida, este tratamiento a menudo mejora de forma drástica el cuadro clínico en los pacientes, con bajo riesgo de efectos adversos.

Los niños que han tenido crup parecen estar predispuestos a futuros episodios. Estos niños pueden tener vías aéreas hiperreactivas, con un componente alérgico en sus síntomas. Esta teoría se basa en el hallazgo frecuente de pruebas cutáneas positivas y antecedentes familiares de alergias en niños predispuestos a crup. A menudo se recomienda que estos pacientes utilicen un humidificador en el dormitorio durante cualquier infección de las vías respiratorias superiores para ayudar a prevenir el desarrollo de crup. Sin embargo, no se ha demostrado que esta medida sea eficaz.

Epiglotitis

La epiglotitis es una tumefacción de rápida progresión y potencialmente mortal de la epiglotis y de los tejidos circundantes. Suele estar causada por Haemophilus influenzae tipo b. Típicamente, los pacientes son niños de 2 a 4 años que han experimentado 6-12 horas de fiebre y dificultad para tragar. Los niños mayores y los adultos se quejan de dolor de garganta. El signo distintivo de la epiglotitis (que la diferencia del crup, la difteria, el edema angioneurótico o la aspiración de cuerpo extraño) es el aspecto del paciente. A menudo se describe a estos pacientes como "tóxicos". Estos pacientes pueden estar pálidos, letárgicos, irritables, hipotensos y deshidratados, con frecuencia cardiaca rápida y respiración rápida. Suelen presentar dificultad respiratoria, y se inclinan hacia delante al estar sentados, con babeo de secreciones orales porque no pueden tragar. Puede haber estridor inspiratorio y ronquera. El diagnóstico se realiza examinando la epiglotis, que aparece de color rojo brillante. La epiglotitis puede dar lugar a una obstrucción completa de la vía aérea en tan solo 30 minutos desde el inicio de los síntomas. Debe establecerse de inmediato una vía aérea en estos pacientes mediante la inserción de un tubo endotraqueal. El tubo debe permanecer colocado durante 3-5 días, hasta que la inflamación y la tumefacción de la epiglotis hayan remitido. El tratamiento convencional incluye 7-10 días de un antibiótico parenteral apropiado. Los contactos domiciliarios menores de 4 años deben tratarse con profilaxis con rifampicina 20 mg/kg/día (máximo 600 mg/día) durante 4 días. Los pacientes deben ser dados de alta con el mismo régimen para prevenir la reintroducción del microorganismo en el hogar. Debido a la vacunación sistemática frente a Hib, la epiglotitis es ahora menos común en muchas regiones, pero cualquier caso sospechoso sigue requiriendo atención urgente.

Sinusitis

La sinusitis es una infección de los senos paranasales que a menudo sigue a una infección vírica del tracto respiratorio superior o aparece como complicación de la rinitis alérgica. Si no se trata de forma eficaz, la sinusitis puede conducir a infecciones graves como meningitis bacteriana, absceso subdural o epidural, o absceso cerebral.

La sinusitis puede ser aguda o crónica. La mayoría de los casos agudos se deben a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Las bacterias anaerobias y Staphylococcus aureus son causas predominantes de la sinusitis crónica y de sus complicaciones intracraneales. Pseudomonas aeruginosa causa sinusitis en pacientes inmunodeprimidos o en aquellos con sondas o catéteres nasales, y los hongos pueden ser el agente causal en pacientes infectados por VIH.

La sinusitis aguda suele acompañarse de secreción nasal verdosa-amarillenta, aunque puede ser purulenta o incluso clara. Muchos pacientes también se quejan de tos y goteo posnasal por el drenaje sinusal, febrícula, cefalea y disminución del apetito. Puede haber dolor a la palpación sobre los senos maxilares o frontales y áreas de opacidad en radiografías de senos paranasales. Es habitual el uso empírico de ampicilina o amoxicilina durante 10-20 días. Las pruebas para confirmar el patógeno (aspiración de la cavidad sinusal) son invasivas y costosas. Los antibióticos orales pueden suspenderse si los síntomas han desaparecido después de 10-14 días de tratamiento. Si los síntomas persisten, pueden ser necesarios 10-14 días adicionales de tratamiento. Los descongestivos (tópicos o sistémicos) y los antihistamínicos orales son útiles en pacientes con rinitis alérgica. Los esteroides intranasales pueden aumentar el riesgo de desarrollar sinusitis fúngica.

La sinusitis crónica se diagnostica cuando los síntomas de sinusitis continúan durante más de 6 semanas. A menudo, estas infecciones están causadas por anaerobios, Staphylococcus aureus u organismos resistentes al tratamiento antimicrobiano utilizado previamente. El tratamiento puede requerir inhibidores de la beta-lactamasa (por ejemplo, amoxicilina/ácido clavulánico), cefalosporinas o macrólidos más nuevos. Las infecciones resistentes pueden requerir pruebas diagnósticas adicionales para determinar el tratamiento antibiótico apropiado. La sinusitis crónica puede conducir a un daño mucoso permanente.

Complicaciones y cuándo buscar atención urgente

Aunque la mayoría de las infecciones de las vías respiratorias superiores son autolimitadas, en ocasiones pueden dar lugar a complicaciones graves. La tabla siguiente resume algunas complicaciones mencionadas en este artículo y destaca situaciones en las que es importante una evaluación urgente.

El lavado de manos es la forma más eficaz de frenar la propagación de la sinusitis. En pacientes atópicos, el control de la rinitis alérgica debería ayudar a disminuir los episodios de sinusitis aguda. Aunque no es un método demostrado, el uso precoz de descongestivos nasales cuando aparece la congestión nasal puede ayudar a prevenir un drenaje sinusal deficiente y una infección inminente. Un tratamiento adecuado de la sinusitis aguda también puede prevenir el desarrollo de una afección más crónica. En todas las infecciones de las vías respiratorias superiores, la monitorización cuidadosa de los síntomas y el contacto precoz con un profesional sanitario cuando surgen preocupaciones pueden mejorar la seguridad y los resultados.