Penicilinas: Interacciones medicamentosas
Alopurinol
El riesgo de exantema causado por aminopenicilinas no parece aumentar con el tratamiento simultáneo con alopurinol, como se había sugerido anteriormente.
No obstante, las aminopenicilinas pueden seguir causando exantema por sí solas, y muchos pacientes que reciben alopurinol presentan comorbilidades que pueden predisponerles a reacciones de hipersensibilidad. La observación clínica cuidadosa sigue siendo importante cuando estos fármacos se utilizan conjuntamente.
Aminoglucósidos
Las dosis altas de penicilina parenteral pueden inactivar aminoglucósidos. En pacientes que reciben dosis bajas de aminoglucósidos debido a una función renal reducida, esto puede ser clínicamente importante. La administración parenteral de estos fármacos en dosis neonatales no parece producir una inactivación relevante, por lo que no se requiere separar las infusiones en el tiempo. Piperacilina protegió frente a la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos sin reducir su concentración en sangre; esto fue posiblemente un efecto protector de las sales minerales coadministradas.
Cuando se necesitan dosis más altas de aminoglucósidos, o cuando la función renal está deteriorada, la coordinación de las pautas posológicas y la monitorización de los niveles séricos del fármaco y de la función renal pueden ayudar a reducir el riesgo de infradosificación o toxicidad.
Ciclosporina
En un estudio en receptores de trasplante pulmonar, la nefrotoxicidad de la ciclosporina se potenció con nafcilina.
Dado que la ciclosporina tiene un índice terapéutico estrecho y los pacientes trasplantados a menudo reciben múltiples fármacos nefrotóxicos, los clínicos deben monitorizar la creatinina sérica y ajustar la terapia inmunosupresora o antibiótica si la función renal empeora.
Metotrexato
Los betalactámicos son ácidos orgánicos débiles que compiten con la secreción tubular renal de metotrexato y sus metabolitos y reducen su depuración, lo que conduce a toxicidad por metotrexato. Se han descrito crisis aplásicas consecutivas, particularmente en pacientes con depuración renal reducida. En cambio, la coadministración de flucloxacilina en otro estudio produjo una reducción significativa, pero no clínicamente importante, del AUC de metotrexato.
Las interacciones más básicas entre piperacilina y metotrexato y su principal metabolito, 7-hidroximetotrexato, se han estudiado en conejos. La interacción se debió principalmente a la reducción de la depuración renal tanto de metotrexato como de su metabolito.
Los autores concluyeron que se debería monitorizar la función renal de los pacientes que toman esta combinación, con una ingesta adecuada de líquidos, especialmente en pacientes de edad avanzada, porque la deshidratación puede acelerar la aparición de toxicidad.
En la práctica, la evaluación frecuente de la función renal, los recuentos sanguíneos y el estado clínico puede ayudar a detectar signos tempranos de acumulación de metotrexato, particularmente en pacientes que ya presentan riesgo de nefrotoxicidad o supresión medular.
Fenitoína
La unión competitiva a la albúmina de fármacos con alta afinidad por las proteínas séricas puede aumentar las concentraciones farmacológicamente activas no unidas y potenciar el metabolismo de fármacos con depuración baja. Los datos in vitro sugieren un aumento significativo de la concentración de fenitoína no unida con dosis altas de oxacilina, sobre todo en presencia de hipoalbuminemia o uremia.
Dado que los niveles totales de fenitoína pueden subestimar la exposición cuando la unión a proteínas está alterada, se recomienda considerar los niveles de fármaco libre y la monitorización clínica de la toxicidad neurológica si se utiliza oxacilina a dosis altas en pacientes que reciben fenitoína.
| Fármaco coadministrado | Penicilina o clase | Interacción y consideraciones clínicas |
|---|---|---|
| Alopurinol | Aminopenicilinas | La preocupación previa sobre un mayor riesgo de exantema no se ha confirmado. Monitorizar la aparición de reacciones de hipersensibilidad, especialmente en pacientes con otros factores de riesgo. |
| Aminoglucósidos | Penicilinas parenterales a dosis altas; piperacilina | Las dosis altas pueden inactivar aminoglucósidos, lo que puede ser relevante en la insuficiencia renal. La piperacilina puede disminuir la nefrotoxicidad sin reducir los niveles de aminoglucósidos; monitorizar niveles del fármaco y la función renal. |
| Ciclosporina | Nafcilina | La nafcilina potenció la nefrotoxicidad de la ciclosporina en receptores de trasplante pulmonar. Controlar la creatinina con regularidad y reevaluar la terapia si la función renal empeora. |
| Metotrexato | Betalactámicos, incluida la piperacilina y la flucloxacilina | Compiten por la secreción tubular renal, reduciendo la depuración de metotrexato e incrementando el riesgo de toxicidad, particularmente en caso de insuficiencia renal. Asegurar una hidratación adecuada y monitorizar estrechamente los parámetros de laboratorio. |
| Fenitoína | Oxacilina a dosis altas | El desplazamiento de la unión a la albúmina aumenta la fracción no unida de fenitoína, especialmente con albúmina baja o uremia. Considerar niveles de fenitoína libre y vigilar signos de toxicidad. |
Interferencia con pruebas diagnósticas
Pseudoproteinuria
Los pacientes que toman penicilina G o derivados ureidopenicilínicos en dosis superiores a 5 g/día desarrollan pseudoproteinuria. La proteinuria debe evaluarse mediante una prueba con azul de bromofenol (Albustix) o tras diálisis urinaria.
El reconocimiento de este efecto es importante para evitar interpretar erróneamente una interferencia benigna en la prueba como evidencia de enfermedad renal intrínseca.
17-cetosteroides
La penicilina en dosis altas produce concentraciones anormalmente elevadas de esteroides 17-cetogénicos en sangre y concentraciones altas de 17-cetosteroides en la orina.
Cuando se necesita una evaluación endocrina, los clínicos deben tener en cuenta el tratamiento reciente o en curso con penicilina a dosis altas, ya que puede complicar la interpretación de las mediciones de esteroides.
| Prueba o marcador | Efecto descrito | Implicación práctica |
|---|---|---|
| Pruebas de proteínas en orina | Pseudoproteinuria con penicilina G o ureidopenicilinas a dosis superiores a 5 g/día | Confirmar la sospecha de proteinuria con la prueba de azul de bromofenol o tras diálisis urinaria para distinguir el artefacto de la pérdida renal real de proteínas. |
| 17-cetosteroides y esteroides 17-cetogénicos | Concentraciones anormalmente altas en sangre y orina con penicilina a dosis altas | Interpretar con cautela los estudios endocrinos en pacientes con penicilinas a dosis altas y repetir las pruebas después del tratamiento si es necesario. |