Nematodos

Aspectos esenciales del diagnóstico

• Nematodos intestinales: demostración de huevos característicos o de parásitos en heces.
• Nematodos del torrente sanguíneo (filariasis): se puede establecer un diagnóstico clínico; un frotis de sangre fresca puede ser confirmatorio.
• Nematodos tisulares: se puede establecer un diagnóstico clínico; el raspado cutáneo u otro examen tisular puede mostrar el organismo.

El diagnóstico preciso suele requerir la correlación de los hallazgos clínicos con las muestras adecuadas. En las infecciones intestinales, los exámenes repetidos de heces aumentan la sensibilidad. En el caso de los nematodos tisulares y sanguíneos, el momento de la recogida de la muestra y una revisión microscópica minuciosa son fundamentales.

Consideraciones generales

Los nematodos (gusanos redondos) son organismos cilíndricos no segmentados, afilados en los extremos, con simetría bilateral, que tienen un tracto digestivo completo y se reproducen sexualmente. Aunque se han descrito > 500.000 especies de nematodos, solo un pequeño número se encuentra de forma habitual como parásitos humanos. La mayoría de los nematodos tienen ciclos vitales complejos, a veces con varias formas larvarias y hospedadores intermediarios o fases de vida libre. Los nematodos patógenos pueden clasificarse como parásitos principalmente intestinales o tisulares extraintestinales (Tabla 1).

OTRAS INFECCIONES POR NEMATODOS TISULARES

TRIQUINOSIS

Las especies de Trichinella son únicas entre los nematodos tisulares, ya que no existe una fase vectorial intermedia por artrópodos. Los nematodos Trichinella parasitan a carnívoros. Los gusanos adultos parasitan el intestino delgado; las larvas infectantes se liberan y migran desde el intestino a los tejidos musculares del hospedador, donde las larvas se enquistan y permanecen viables e infecciosas durante varios años. Cuando se ingieren los tejidos del hospedador, las paredes del quiste se digieren y las larvas vuelven a madurar en pocos días en el intestino del nuevo hospedador, lo que perpetúa el ciclo vital. Los hospedadores habituales de Trichinella spp. incluyen cerdos, ratas, osos, zorros, morsas y otros mamíferos carnívoros. Los seres humanos son un hospedador incidental. Cocinar la carne hasta temperaturas internas de aproximadamente 55°C (131°F) o congelarla a -15°C (5°F) durante 3 semanas mata las larvas de Trichinella spp.

Hallazgos clínicos y de laboratorio

La infección leve suele ser asintomática. En fases tempranas (1 semana) tras la infección, predominan los síntomas gastrointestinales, como diarrea, náuseas o vómitos. A partir de la segunda semana, durante la fase de invasión muscular, predominan los síntomas sistémicos, como fiebre, mialgias y malestar general, en la mayoría de los pacientes. El edema periorbitario con quemosis conjuntival y edema palpebral es característico y frecuente. Los síntomas duran entre 4 y 8 semanas. En raras ocasiones, la miocarditis o la encefalitis pueden complicar la evolución clínica. En el laboratorio, es característica la eosinofilia a partir del día 10, a veces marcada, así como el aumento de la inmunoglobulina E. Las concentraciones séricas de creatina fosfoquinasa y lactato deshidrogenasa reflejan miositis. La serología de Trichinella se positiviza aproximadamente a las 3 semanas tras la infección.

Tratamiento

El tratamiento de la triquinosis sigue siendo controvertido y es principalmente de soporte. Si se sabe que la ingestión ocurrió en las 24 horas previas, se han propuesto albendazol (400 mg dos veces al día durante 60 días), mebendazol (200-400 mg 3 veces al día durante 3 días, después 400-500 mg 3 veces al día durante 10 días) o tiabendazol (25 mg/kg/día durante 1 semana) para prevenir la infección. El fármaco no es beneficioso en la infección establecida ni frente a las larvas musculares. No se ha demostrado de forma inequívoca que exista una terapia específica beneficiosa durante la fase de invasión muscular.

Pronóstico

La recuperación espontánea es la norma, aunque la recuperación completa puede requerir de semanas a meses. La muerte, típicamente por miocarditis, encefalitis o neumonitis, es infrecuente.

Prevención

La incidencia de triquinosis humana ha disminuido en los países desarrollados gracias a medidas diseñadas para reducir la prevalencia de triquinosis en los cerdos. La triquina en la caza (o la carne de cerdo) puede eliminarse mediante una cocción completa hasta una temperatura interna superior a aproximadamente 62°C (145°F) en todas las partes de la carne o hasta aproximadamente 56°C (133°F) durante más de 15 minutos, congelación a -15°C (5°F) durante 20 días o radiación gamma.

TOXOCARIASIS (LARVA MIGRANS VISCERAL)

La toxocariasis, o larva migrans visceral, es un síndrome causado por la invasión de tejidos humanos extraintestinales por larvas de Toxocara spp., para las cuales el ser humano no es el hospedador habitual de los gusanos adultos. Toxocara canis, frecuente en perros, es la especie implicada con mayor frecuencia; también se han implicado Toxocara catis (gatos) y Baylisascaris procyonis (mapaches). Los cachorros pueden infectarse por vía transplacentaria o transmammaria. El embarazo en las perras reactiva infecciones latentes en la hembra. Los animales que albergan áscaridos adultos en el intestino eliminan enormes cantidades de huevos al medio ambiente. Los huevos se vuelven infecciosos tras 3-4 semanas y son muy resistentes a condiciones ambientales adversas. Los huevos de Toxocara pueden permanecer infecciosos durante meses o años. La infección humana se produce por ingestión de huevos procedentes de suelo contaminado con heces, como puede ocurrir, por ejemplo, en niños con pica. No se produce transmisión directa de las mascotas a los humanos, porque los huevos requieren maduración en el suelo antes de volverse infectantes.

En animales jóvenes, los huevos ingeridos eclosionan en el intestino y las larvas migran a través de tejidos extraintestinales, incluidos el hígado y el pulmón. Las larvas inducen tos, se degluten y después maduran a adultos en el intestino delgado para completar el ciclo vital, que se asemeja al de A lumbricoides en humanos. En animales mayores, en humanos y en otros hospedadores como ratones o ratas, las larvas también eclosionan a partir de huevos ingeridos e invaden tejidos extraintestinales, pero no pueden madurar completamente y pueden persistir y migrar en los tejidos como larvas de "segundo estadio" durante aproximadamente 6 meses. Si estas larvas de segundo estadio son ingeridas por un perro o un gato, pueden completar su ciclo vital y desarrollarse en gusanos intestinales adultos. Los granulomas eosinofílicos causados por toxocariasis afectan con mayor frecuencia al hígado o a los pulmones; también se ha descrito afectación del cerebro, el ojo, el músculo y la piel.

Hallazgos clínicos y de laboratorio

La larva migrans visceral se observa predominantemente en niños < 7 años, y puede asociarse a pica. La mayoría de los casos parecen ser asintomáticos. Cuando existen, los síntomas son variables y dependen de los sistemas orgánicos implicados, pero pueden incluir fiebre, tos o sibilancias y exantema urticarial o nódulos cutáneos. La hepatomegalia es relativamente frecuente. La esplenomegalia, la linfadenopatía y la evidencia de miocarditis son menos frecuentes.

La leucocitosis marcada, a veces superior a 100.000 leucocitos/µL, y la hipereosinofilia son frecuentes en la larva migrans visceral. Puede producirse hipergammaglobulinemia policlonal y anticuerpos anti-A o anti-B frente a antígenos isohemaglutinínicos (con reacción cruzada con antígenos larvarios de T canis). Puede aparecer una pleocitosis eosinofílica en el líquido cefalorraquídeo con afectación del sistema nervioso central. En un tercio de los pacientes pueden observarse alteraciones en la radiografía de tórax. La serología de Toxocara puede ser útil para confirmar el diagnóstico, pero debe recordarse que, en algunas poblaciones, la prevalencia basal de seropositividad en pacientes sin larva migrans visceral clínicamente aparente puede ser elevada. La identificación de larvas en muestras de biopsia tisular es diagnóstica, pero poco sensible. El examen de heces no suele ser útil.

La larva migrans visceral ocular merece una consideración especial. La infección ocular por larvas de Toxocara suele presentarse como un hallazgo aislado en pacientes sin antecedentes conocidos de larva migrans visceral y sin síntomas o signos sistémicos multifocales concomitantes. Los hallazgos oculares suelen consistir en una masa inflamatoria eosinofílica posterior o periférica unilateral. Las serologías pueden ser negativas. La lesión ocular puede confundirse con un retinoblastoma.

Tratamiento

No se ha demostrado la eficacia de ninguna terapia específica. En muchos casos, los síntomas son autolimitados y el tratamiento de soporte y sintomático es todo lo que se requiere. Se ha intentado el tratamiento con diversos antihelmínticos con éxito limitado. Estos agentes incluyen albendazol, tiabendazol, mebendazol, dietilcarbamazina o ivermectina. Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en algunos pacientes, especialmente las aplicaciones subconjuntivales en la larva migrans visceral ocular.

Prevención y pronóstico

Los cachorros, gatitos y perros y gatos domésticos, especialmente durante el embarazo o la lactancia, deben someterse a cribado y tratarse según sea necesario para prevenir la transmisión a los humanos. Debe prevenirse la pica. La mayoría de los casos son autolimitados, aunque los síntomas pueden persistir durante meses hasta varios años.

DRACUNCULIASIS

La dracunculiasis, o infección por gusano de Guinea, está causada por la infección por el nematodo tisular Dracunculus medinensis. El parásito ha estado ampliamente distribuido en el subcontinente indio, la península arábiga y determinadas áreas de África occidental y central al norte del ecuador. La infección humana se adquiere al beber agua que contiene pequeños copépodos (Cyclops spp.; "pulgas de agua") que transportan las larvas infecciosas de tercer estadio. Las larvas migran al tejido conectivo subcutáneo, generalmente en las extremidades inferiores, donde se desarrollan en gusanos adultos durante un periodo de incubación prolongado que puede durar hasta un año. La hembra adulta puede alcanzar 60-80 cm de longitud. Cuando las extremidades se exponen al agua, la cabeza de la hembra grávida protruye a través de una ulceración en la extremidad del hospedador, se prolapsa un asa uterina y se descargan grandes cantidades de larvas de primer estadio en el agua. Estas son ingeridas por los copépodos para completar el ciclo vital.

Un programa activo de erradicación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha conducido a una reducción drástica de la incidencia de dracunculiasis en todo el mundo. Dado que no se reconoce un reservorio no humano, la enfermedad podría ser erradicable en un futuro próximo.

Hallazgos clínicos

Una ulceración cutánea crónica periférica, de la que puede protruir el gusano, es el signo distintivo de la dracunculiasis. Una pápula local dolorosa, urente o con sensación de quemazón puede ser el primer indicio de una ulceración inminente. Los síntomas generalizados, como fiebre, náuseas, vómitos, disnea, urticaria o prurito, o el edema periorbitario, pueden asociarse al desarrollo de la ulceración. Las úlceras en el pie con frecuencia impiden la deambulación y pueden dar lugar a deformidad de larga duración e infección secundaria (incluida la infección de la articulación del tobillo o la rodilla). El tétanos también puede complicar la dracunculiasis. Los gusanos muertos o moribundos pueden producir reacciones inflamatorias intensas. El diagnóstico en áreas endémicas se basa en los hallazgos clínicos típicos.

Tratamiento

No existe una terapia antihelmíntica específica disponible para matar los gusanos adultos. La extracción mecánica de los gusanos se practica desde hace siglos. El tratamiento general se centra en el control de las complicaciones, incluyendo reposo en cama, elevación de la extremidad afectada, cuidados de la herida y tratamiento antibacteriano para infecciones bacterianas secundarias de la herida. Metronidazol, 250 mg por vía oral 3 veces al día, mebendazol, 400-800 mg por vía oral una vez al día, o tiabendazol 25 mg/kg dos veces al día pueden ser útiles para promover la expulsión del gusano, al igual que la inmersión de la extremidad afectada en agua varias veces al día.

Prevención

El agua potable no contaminada es la clave para la prevención de la dracunculiasis. El programa de prevención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha centrado en proporcionar agua potable limpia mediante el uso de pozos entubados, bombas manuales o cisternas, en tratar los suministros de agua potable con temephos (para eliminar los copépodos) o en hervir el agua. El agua también puede filtrarse para eliminar partículas > 100 µm.

¹ La presencia de un nematodo concreto depende en gran medida de la localización geográfica. Por ejemplo, los nematodos tisulares son poco frecuentes o inexistentes en Estados Unidos.