Macrólidos

Descripción general

Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas. Presentan una excelente actividad frente a microorganismos atípicos (Mycoplasma, Chlamydia y especies de Legionella), pero su actividad frente a patógenos típicos (H. influenzae y S. pneumoniae) es variable. Los macrólidos están indicados para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica y, por lo general, se utilizan como fármacos de primera o segunda línea para esta indicación. Están disponibles en formulaciones orales y parenterales. Los macrólidos de generación avanzada tienen semividas séricas mucho más prolongadas que los fármacos de generaciones anteriores, lo que permite la administración una vez al día. Además, los macrólidos más recientes muestran una mejor actividad frente a S. pneumoniae y una excelente distribución en los tejidos respiratorios.

Los efectos adversos, especialmente con los macrólidos más antiguos, se asocian principalmente al tracto gastrointestinal (p. ej., cólicos abdominales, náuseas y vómitos). Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. Los macrólidos de generación avanzada presentan una menor incidencia de efectos adversos que los fármacos más antiguos.

La prevalencia de resistencia a los macrólidos ha aumentado de forma drástica en las dos últimas décadas. Desde el punto de vista geográfico, es más alta en la región de Asia-Pacífico, con un 73% de resistencia en Japón y un 81,5% en Hong Kong. En Europa, Francia (47%) e Italia (42%) presentan una alta prevalencia de resistencia, mientras que en Estados Unidos el 19-34% de los neumococos son resistentes a los macrólidos. Estos patrones de resistencia son relevantes cuando el personal clínico elige un régimen antibiótico empírico para las infecciones respiratorias.

Mecanismo de acción

Los macrólidos actúan uniéndose al ARN ribosómico 23S (ARNr) de la subunidad 50S del ribosoma. Esta unión al ARNr 23S inhibe la translocación del ARN durante la síntesis de proteínas y bloquea la síntesis de proteínas bacterianas.

Eritromicina

La eritromicina (Ilosone de Lilly/Shionogi, Erythrocin de Abbott, genéricos) es el macrólido de referencia de esta clase, disponible desde la década de 1950. Se ha utilizado ampliamente para las infecciones del tracto respiratorio, pero los macrólidos de nueva generación, que proporcionan una posología más cómoda y un espectro ampliado, han sustituido a este fármaco en infecciones respiratorias más graves, como la neumonía adquirida en la comunidad y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. El fármaco está disponible tanto en formulaciones orales como parenterales.

La eritromicina actúa uniéndose a la subunidad ribosómica 50S de microorganismos susceptibles, lo que inhibe la síntesis de proteínas. La eritromicina es activa frente a una variedad de microorganismos grampositivos, gramnegativos y atípicos. Sin embargo, muchas cepas de H. influenzae y S. pneumoniae son resistentes a la eritromicina.

Los primeros estudios con eritromicina demostraron su eficacia en las infecciones del tracto respiratorio. En un ensayo clínico de fase III, doble ciego y aleatorizado, se compararon la seguridad y la eficacia de diritromicina (Dynabec de Lilly) (500 mg una vez al día) y eritromicina (250 mg por vía oral cuatro veces al día) en el tratamiento de la bronquitis bacteriana aguda o de las exacerbaciones bacterianas agudas de la bronquitis crónica. El ensayo incluyó a 1.222 pacientes (529 con bronquitis aguda y 693 con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica). De este total, fueron evaluables 135 pacientes con bronquitis aguda y 202 pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, ambos fármacos fueron eficaces, con un 98,7% y un 95,0% de curación o mejoría a los 10-14 días tras el tratamiento para diritromicina y eritromicina, respectivamente. Las tasas de erradicación del patógeno fueron del 75,3% en ambos grupos de tratamiento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos y bacteriológicos entre los tratamientos en pacientes con bronquitis aguda o con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. De los 1.222 pacientes incluidos, no se observaron diferencias significativas en el número de pacientes que notificaron acontecimientos adversos. Se produjeron 9 interrupciones precoces debidas a acontecimientos adversos en el grupo de diritromicina y 14 en el grupo de eritromicina. La eritromicina se asocia a efectos adversos gastrointestinales en aproximadamente el 20% de los pacientes, lo que lleva al personal médico a cambiar a macrólidos más recientes.

Claritromicina

La claritromicina (Biaxin de Abbott, Biaxin XL/Klacid, Clarith de Taisho) es un macrólido de generación avanzada utilizado habitualmente para múltiples infecciones del tracto respiratorio, incluida la neumonía adquirida en la comunidad, las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, la otitis media y la sinusitis. Este producto está disponible en comprimidos, comprimidos de liberación prolongada y gránulos. La claritromicina actúa uniéndose a la subunidad ribosómica 50S de microorganismos susceptibles, lo que inhibe la síntesis de proteínas. Su espectro de actividad incluye una variedad de microorganismos aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos. Al igual que otros macrólidos, la claritromicina es muy activa frente a patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae. La claritromicina es potente frente a estafilococos y estreptococos, y tiene una actividad modesta frente a H. influenzae.

Varios ensayos han evaluado la eficacia de la claritromicina en las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, con investigador cegado y de fase III, 287 sujetos con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica fueron tratados con claritromicina de liberación prolongada (dos comprimidos de 500 mg una vez al día durante siete días) o amoxicilina/ácido clavulánico (un comprimido de 875 mg dos veces al día durante diez días). La eficacia clínica fue comparable entre los dos grupos, con una tasa de curación clínica del 85% para la claritromicina, en comparación con el 87% para el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico. La claritromicina alcanzó una tasa de curación bacteriológica del 92% frente al 89% del grupo de amoxicilina/ácido clavulánico. La amoxicilina/ácido clavulánico presentó una mayor tasa de interrupción relacionada con efectos adversos (6%) en comparación con la claritromicina (1%). En general, los acontecimientos adversos se produjeron con una frecuencia similar en los dos grupos de tratamiento.

Azitromicina

La azitromicina (Zithromax/Zitromax de Pfizer) se utiliza ampliamente para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio, incluidas las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. La azitromicina está disponible en formulaciones orales e IV. Se reconoce por su amplia eficacia, sus ventajas posológicas y su perfil favorable de efectos adversos. La azitromicina se ha convertido en el macrólido líder en Estados Unidos debido a su alta seguridad, su semivida prolongada (que permite un ciclo de tratamiento corto) y a la excelente promoción por parte de Pfizer.

La azitromicina actúa uniéndose a la subunidad ribosómica 50S de microorganismos susceptibles e interfiere con la síntesis de proteínas microbianas. Demuestra actividad in vitro frente a una amplia variedad de bacterias, incluidas bacterias grampositivas como S. pneumoniae y bacterias gramnegativas como H. influenzae. La azitromicina muestra resistencia cruzada con cepas grampositivas resistentes a la eritromicina y con la mayoría de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina.

En un ensayo clínico de fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado, realizado en exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, se comparó la azitromicina (500 mg una vez al día durante tres días) con la claritromicina (500 mg dos veces al día durante diez días). El criterio principal de valoración fue la tasa de curación clínica medida en los días 21-24. En los 304 pacientes analizados en la visita del día 21-24, la tasa de curación clínica con tres días de azitromicina fue del 85% (125/147), en comparación con el 82% (129/157) con diez días de claritromicina.

En el análisis de seguridad de este estudio, la incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento, principalmente gastrointestinales, fue comparable entre los grupos de tratamiento.

La azitromicina es captada rápida y ampliamente por los leucocitos, que transportan el fármaco al foco de la infección, donde mantiene concentraciones elevadas y sostenidas. Además, la azitromicina tiene una semivida prolongada (68 horas) que permite una pauta posológica conveniente de cinco días. La azitromicina también ofrece una excelente tolerabilidad, con una baja incidencia de acontecimientos adversos. Este fármaco se compara favorablemente con amoxicilina/ácido clavulánico y otros fármacos competidores desde el punto de vista de los efectos adversos y la tolerabilidad. Los efectos adversos más frecuentes son diarrea/heces blandas (4-5%), náuseas (3%) y dolor abdominal (2-3%); la tasa global de interrupción es del 0,7%.