Filariasis (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi)
Gravedad potencial
Infección crónica y debilitante que puede causar complicaciones graves y desfigurantes al bloquear el drenaje linfático.
Prevalencia, epidemiología y ciclo vital
La infección por microfilarias es menos frecuente que muchas otras infecciones parasitarias y se estima que afecta aproximadamente a 120 millones de personas en todo el mundo. Varios linajes de gusanos pueden causar esta enfermedad. Wuchereria bancrofti se encuentra en todo el trópico y Brugia malayi está restringida a las regiones meridionales de Asia. Un tercer linaje, Brugia timori, se encuentra solo en Indonesia. Las larvas infectantes se transmiten mediante la picadura de un mosquito.
Las larvas pasan desde la piel al sistema linfático donde, durante varios meses, maduran cerca de los ganglios linfáticos. Los gusanos adultos, de aproximadamente 1,6 a 4 pulgadas (40 a 100 mm) de longitud, pueden sobrevivir en el sistema linfático entre 5 y 15 años. Durante este periodo, machos y hembras se aparean y producen diariamente una media de 10.000 microfilarias (dimensiones: 200 a 300 µm de longitud y 10 µm de ancho). Las microfilarias se liberan en el torrente sanguíneo.
El tiempo desde la picadura inicial del insecto hasta la aparición de microfilarias en el humano infectado suele ser de 12 meses. En W. bancrofti, la mayor concentración de microfilarias en sangre se encuentra generalmente a medianoche, lo que explica por qué se recomiendan frotis de sangre de medianoche para el diagnóstico. Si un mosquito pica a un humano infectado, ingiere las microfilarias y, durante 10 a 14 días, estas se desarrollan hasta convertirse en larvas infectantes que pueden transmitirse a un nuevo hospedador humano. Se ha estimado que el porcentaje de mosquitos que contienen larvas infectantes es de solo el 1% en áreas endémicas.
Por lo tanto, por lo general se requieren picaduras repetidas de mosquitos para contraer esta infección, lo que podría ayudar a explicar por qué los adultos -especialmente los hombres- desarrollan con más frecuencia la enfermedad sintomática.
Presentación clínica
Filariasis asintomática
Muchas personas presentan infección asintomática. La eosinofilia periférica y la linfadenopatía palpable pueden ser las únicas manifestaciones clínicas. Por lo general, los niños no presentan síntomas, aunque puedan tener un gran número de microfilarias en sangre.
Filariasis inflamatoria
En los adultos es más frecuente una reacción alérgica intensa a la invasión por los gusanos, que comienza aproximadamente 1 año después de la exposición. La fiebre, los escalofríos, los vómitos, la cefalea y el malestar general pueden asociarse con linfangitis de una extremidad, orquitis, epididimitis o aumento del volumen escrotal. La extremidad afectada se vuelve caliente, tumefacta, eritematosa y dolorosa, lo que simula una celulitis. Estos síntomas se asocian con leucocitosis periférica y un porcentaje aumentado de eosinófilos (6% a 25%). A diferencia de la celulitis, que suele comenzar de forma periférica y ascender por el miembro, la filariasis inflamatoria comienza de forma central cerca de los ganglios linfáticos y se extiende de forma periférica. Los episodios pueden ocurrir mensualmente y no responden a antibióticos. Se considera que la respuesta granulomatosa en el tejido linfático es una reacción inflamatoria del hospedador a los gusanos en descomposición. La muerte de los gusanos se asocia con la liberación de las bacterias tipo rickettsias Wolbachia, que viven en relación simbiótica dentro de los gusanos adultos.
Filariasis obstructiva
Con el tiempo, la inflamación crónica conduce a fibrosis y a la obstrucción permanente del flujo linfático. Este síndrome es el resultado de la infección microfilarial continua. La obstrucción linfática persistente y el edema conducen a un engrosamiento marcado de la piel y a la deposición de material colágeno, lo que finalmente causa elefantiasis. Los pacientes sufren una ampliación debilitante de las piernas o un aumento masivo del tejido escrotal, lo que dificulta la deambulación. La celulitis causada por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir periódicamente y requerir tratamiento con antibióticos. La rotura de los linfáticos hacia el riñón o la vejiga puede ocasionar quiluria, y la rotura hacia el peritoneo puede causar ascitis quilosa.
| Forma clínica | Características clave | Hallazgos típicos |
|---|---|---|
| Filariasis asintomática | Infección sin síntomas evidentes, a menudo en niños y adultos jóvenes | Eosinofilia periférica, linfadenopatía palpable, alta carga de microfilarias en el frotis sanguíneo |
| Filariasis inflamatoria | Episodios inflamatorios agudos que comienzan alrededor de 1 año después de la exposición | Fiebre, escalofríos, malestar, linfangitis dolorosa, orquitis, epididimitis, aumento del volumen escrotal, leucocitosis con eosinofilia (aprox. 6-25%) |
| Filariasis obstructiva | Daño linfático crónico con obstrucción progresiva | Elefantiasis de las extremidades o del escroto, edema crónico, celulitis bacteriana recurrente, posible quiluria o ascitis quilosa |
Ciclo vital de Wuchereria bancrofti y Brugia malayi
- Transmitido por la picadura de un mosquito infectado.
- Se requieren picaduras repetidas de mosquitos.
- Las microfilarias viven en el sistema linfático y los gusanos entran en el torrente sanguíneo a medianoche (excepto en el Pacífico Sur).
- Los mosquitos se infectan al picar a humanos.
Diagnóstico y tratamiento
Se deben obtener frotis periféricos teñidos con Giemsa o Wright a medianoche en todos los casos, excepto en los procedentes del Pacífico Sur. La identificación de gusanos adultos en sangre es definitiva; sin embargo, en las fases temprana y tardía de la enfermedad, a menudo no se observan gusanos. Los ensayos de anticuerpos y antígenos son altamente sensibles y específicos. El título de anticuerpos IgG4 se correlaciona con la enfermedad activa. Un ELISA para el antígeno circulante de W. bancrofti es ahora la prueba diagnóstica de elección, y los títulos se correlacionan con la carga de gusanos adultos. Se ha desarrollado una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para W. bancrofti, pero no está ampliamente disponible. Por lo general, no se recomienda la biopsia de ganglios linfáticos infectados pero, cuando se realiza, puede revelar gusanos adultos además de granuloma. La ecografía de los linfáticos dilatados en el cordón espermático ha mostrado gusanos móviles. En la infección temprana y durante la fase inflamatoria, la eosinofilia periférica se observa con frecuencia.
| Prueba | Objetivo primario | Uso típico y observaciones |
|---|---|---|
| Frotis de sangre periférica de medianoche (Giemsa o Wright) | Microfilarias circulantes | Visualización definitiva de los gusanos; es mejor obtenerlo de noche para W. bancrofti; puede ser negativo en las fases temprana o tardía de la enfermedad |
| Ensayos de antígenos circulantes (ELISA) | Antígenos de W. bancrofti | Altamente sensibles y específicos; los títulos se correlacionan con la carga de gusanos adultos y la actividad de la enfermedad |
| Ensayos de anticuerpos (incluida IgG4) | Respuesta de anticuerpos del hospedador | Complementarios para el diagnóstico; los niveles de IgG4 tienden a reflejar enfermedad activa |
| PCR para ADN filarial | Material genético de W. bancrofti | Muy sensible; disponibilidad limitada; usado principalmente en entornos de referencia o investigación |
| Ecografía de linfáticos dilatados | Gusanos adultos en los canales linfáticos | Puede demostrar gusanos móviles, especialmente en el cordón espermático u otros linfáticos dilatados |
| Biopsia de ganglio linfático | Gusanos adultos y reacción granulomatosa | Por lo general no se recomienda; puede mostrar gusanos y granuloma cuando se realiza por otras indicaciones |
| Recuento de eosinófilos periféricos | Eosinofilia | Frecuente en las fases temprana e inflamatoria; inespecífico, pero de apoyo cuando se combina con otros hallazgos |
Presentación clínica de la filariasis
- Mucha gente, particularmente los niños, es asintomática.
- La filariasis inflamatoria se asocia con enrojecimiento periódico, calor, dolor e hinchazón que simulan una celulitis (asociada con eosinofilia periférica).
- La enfermedad obstructiva provoca hinchazón crónica de las extremidades (elefantiasis) debido a la fibrosis linfática.
- La enfermedad obstructiva puede conducir a celulitis bacteriana recurrente.
- La rotura de los linfáticos puede causar quiluria o ascitis quilosa.
- La liberación de las bacterias tipo rickettsias Wolbachia de los gusanos adultos puede ser el principal estímulo para la inflamación.
Diagnóstico y tratamiento de la filariasis
- El frotis sanguíneo de medianoche que demuestra gusanos proporciona un diagnóstico definitivo.
- En las fases temprana y tardía de la enfermedad, puede que no se vean los gusanos.
- La ecografía de linfáticos dilatados puede demostrar gusanos.
- La eosinofilia periférica es frecuente.
- El ensayo por inmunoabsorción ligada a enzimas es sensible y específico, y los niveles se correlacionan con la actividad de la enfermedad.
- Se utilizan dietilcarbamazina o ivermectina más albendazol para el tratamiento.
El tratamiento puede agravar los síntomas. Durante las fases crónicas de la enfermedad, por lo general no hay eosinofilia. Si no se pueden identificar los gusanos, el diagnóstico debe basarse en criterios clínicos. La dietilcarbamazina en una dosis única es la terapia recomendada, pero no logra matar a los gusanos adultos.
Por lo general, se observa una reducción del nivel de microfilarias en sangre. El tratamiento puede aumentar la inflamación y puede no detener la progresión hacia la fibrosis y la obstrucción linfática. La ivermectina 200 to 400 mg/kg, combinada con albendazol 400 mg, es otro régimen eficaz que puede matar con mayor eficacia a los gusanos adultos.
En pacientes con infecciones más graves, un ciclo de 3 semanas de doxiciclina elimina el simbionte Wolbachia, lo que produce esterilidad en los gusanos adultos. Este tratamiento puede ser seguido por dietilcarbamazina o ivermectina más albendazol.
Por lo general, estos agentes exacerban la reacción inflamatoria del hospedador a medida que mueren las microfilarias, pero la erradicación de Wolbachia con doxiciclina elimina esta complicación. Se pueden utilizar antiinflamatorios para reducir la intensidad de la inflamación, y las medias de compresión elástica pueden ser útiles para disminuir el linfedema moderado. El manejo a largo plazo suele estar guiado por clínicos con experiencia en medicina tropical y trastornos linfáticos.
