Condiloma acuminado

Descripción de la condición médica

Los condyloma acuminata son verrugas blandas, del color de la piel y de consistencia carnosa causadas por el HPV (virus del papiloma humano). Actualmente existen > 100 tipos conocidos de HPV, y los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35 se han asociado con condyloma acuminata. La enfermedad es altamente contagiosa y puede presentarse como una lesión única o en grupos, de tamaño pequeño o grande. Puede aparecer en la vagina, el cuello uterino, alrededor de los genitales externos y del recto, en la uretra y en el ano; también puede presentarse como verrugas conjuntivales, nasales, orales y laríngeas y, ocasionalmente, en la garganta. El periodo de incubación puede ser de 1-6 meses.

Sistema(s) afectado(s): Piel/Exocrino, Reproductor

Genética: N/A

Incidencia/Prevalencia en EE. UU.:

• La enfermedad viral de transmisión sexual más común en EE. UU.
• ≥ 1% de la población sexualmente activa en EE. UU. tiene verrugas genitales
• 26% de transmisión tras un solo encuentro
• Un mínimo del 10-20% de las mujeres sexualmente activas puede estar infectado por HPV. Los estudios en hombres sugieren una prevalencia similar.
• 750.000 casos nuevos por año; las tasas están aumentando
• La prevalencia máxima se da entre los 17 y 33 años
• El embarazo y la inmunosupresión favorecen la recurrencia y el aumento del crecimiento de las lesiones

Edad predominante: 15-30 años

Sexo predominante: Hombre = Mujer

Síntomas médicos y signos de la enfermedad

• Tumores blandos y sésiles
• Superficie de lisa a muy rugosa
• Múltiples proyecciones en forma de dedo
• Los condilomas anales suelen ser rugosos y con aspecto de coliflor
• Las lesiones peneanas suelen ser lisas y papulares
• Las lesiones peneanas a menudo se presentan en grupos de tres o cuatro
• Sitios masculinos: frenillo, corona, glande, prepucio, meato, eje, escroto
• Sitios femeninos: labios, clítoris, área periuretral, perineo, vagina, cuello uterino (lesiones planas)
• Prurito
• Irritación
• Sangrado (como resultado de traumatismo)
• Área perianal (ambos sexos)
• Infección por HPV subclínica
• Puede detectarse mediante prueba de Papanicolaou

Muchos pacientes notan crecimientos indoloros o con síntomas leves, que pueden confluir o permanecer discretos. Síntomas como prurito, irritación o sangrado a menudo motivan la evaluación, pero puede existir infección subclínica incluso cuando no hay verrugas visibles.

¿Qué causa la enfermedad?

Papilomavirus humanos. Son moléculas circulares de ADN bicatenario. Existen más de 70 subtipos de HPV. La causa de las verrugas venéreas comunes son los tipos 6 y 11. La displasia cervical y el carcinoma in situ probablemente están causados por los tipos 16, 18, 31, 33 y 35.

Factores de riesgo

• Adulto joven
• Sexualmente activo
• No uso de preservativos
• Posible infección subclínica
• Edad temprana de inicio de la actividad sexual
• Tabaquismo
• Mala higiene
• Embarazo
• Caucásico
• Antecedentes de verrugas genitales

El riesgo aumenta con el inicio temprano de la actividad sexual, múltiples parejas y otras infecciones de transmisión sexual. El tabaquismo y la inmunosupresión pueden deteriorar aún más las defensas locales y favorecer la persistencia de la infección por HPV.

Diagnóstico de la enfermedad

Diagnóstico diferencial

• Condyloma lata (verrugas planas de la sífilis)
• Líquen plano
• Glándulas sebáceas normales
• Queratosis seborreica
• Molluscum contagiosum
• Querátomas
• Sarna
• Enfermedad de Crohn
• Acrocordones (etiquetas cutáneas)
• Nevo melanocítico
• Neoplasia intraepitelial vulvar
• Tumor de Buschke-Lowenstein

Dado que muchas lesiones benignas y premalignas pueden simular condyloma acuminata, es importante realizar un examen cuidadoso y, cuando esté indicado, una biopsia para un diagnóstico preciso.

Laboratorio

Prueba serológica de sífilis: negativa

Fármacos que pueden alterar los resultados de laboratorio: N/A

Trastornos que pueden alterar los resultados de laboratorio: N/A

Hallazgos patológicos

• Posible displasia cervical en mujeres
• Benigno
• Capa basal bien organizada
• Infiltración subyacente de linfocitos
• Células plasmáticas
• Cambios epiteliales hiperplásicos
• Membrana basal intacta
• A veces, difícil de diferenciar del carcinoma escamoso

Pruebas especiales

Blanqueamiento con ácido acético: las lesiones subclínicas pueden visualizarse envolviendo el pene con una gasa empapada en ácido acético al 5% durante 5 minutos. Con una lente manual de diez aumentos o un colposcopio, las verrugas aparecen como pequeñas pápulas blancas. Un aspecto blanco brillante de la piel representa focos de hiperplasia epitelial (infección subclínica). No es altamente específica; tiene un bajo valor predictivo positivo.

Procedimientos diagnósticos

• Biopsia con técnicas de identificación altamente especializadas (no clínicamente útiles). La detección de ADN de HPV se realiza por PCR en tejido de biopsia.
• Colposcopia, anstroscopía, anoscopia, citología (Papanicolaou)
• La uretroroscopia puede ser necesaria para visualizar lesiones intrauretrales

Tratamiento (Terapia médica)

Atención sanitaria apropiada

Ambulatoria

Medidas generales

• Pueden resolverse por sí solas
• El tratamiento se determina por la localización y el tamaño de las verrugas
• Las verrugas pequeñas pueden tratarse con aplicaciones tópicas
• Crioterapia
• Cambiar la terapia si no hay mejoría tras 3 tratamientos, si no hay aclaramiento completo tras 6 tratamientos o si la terapia excede las recomendaciones del fabricante
• Cribado y asesoramiento apropiados de las parejas

El manejo se individualiza y, a menudo, requiere visitas repetidas. El asesoramiento sobre la naturaleza crónica y recurrente de la infección por HPV ayuda a establecer expectativas realistas.

Medidas quirúrgicas

• Las verrugas grandes requieren tratamiento con láser o electrocoagulación
• Escisión quirúrgica para verrugas grandes
• Las lesiones intrauretrales, externas (peneanas y perianales), anales y orales pueden tratarse con láser de CO2 de fulguración. Las lesiones orales o externas peneanas/perianales también pueden tratarse con electrocauterio o cirugía.

Actividad

Sin restricciones

Dieta

No requiere dieta especial

Educación del paciente

• Explicar las medidas preventivas y la naturaleza crónica de la infección
• Número de folletos sobre HPV, prevención de ITS, uso del preservativo
• Enfatizar la necesidad de que las mujeres se realicen citologías de forma regular

Una comunicación clara sobre la transmisión, el uso del preservativo, la vacunación y la importancia del seguimiento es esencial para el manejo a largo plazo.

Medicamentos (Fármacos, Medicamentos)

Fármaco(s) de elección

• Imiquimod (Aldara) crema al 5%: aplicar por la noche 3 veces por semana hasta que las verrugas desaparezcan, durante un máximo de 16 semanas
• Crioterapia: se aplica nitrógeno líquido a las verrugas en ráfagas de 5-10 segundos. Normalmente requiere 2-3 sesiones semanales.
• Podofilino en tintura de benjuí: aplicar directamente sobre las verrugas. Dejar actuar 1-4 horas y, después, lavar. Repetir el tratamiento cada 7 días hasta su resolución (procedimiento en consulta) O
• Podofilotoxina (Condylox): para verrugas externas. Aplicar sobre las verrugas externas cada 12 horas (dejando secar) durante 3 días consecutivos. Puede repetirse tras 4 días (aplicación domiciliaria).
• Ácido tricloroacético: 25-85%. Aplicar solo sobre las verrugas. Usar polvo/talco para retirar el ácido no reaccionado. Repetir en consulta a intervalos semanales.
• Gel tópico de cidofovir: en evaluación en ensayos; aplicar una vez al día durante 5 días cada dos semanas, hasta un máximo de 6 ciclos
• Se ha demostrado que el interferón intralesional es eficaz en casos refractarios y debe reservarse para estos casos

La elección de la terapia depende del tamaño de la lesión, el número, la localización, la preferencia del paciente, el estado de embarazo, el coste y la experiencia del proveedor. Puede ser necesaria más de una modalidad de tratamiento a lo largo del tiempo.

Contraindicaciones:

• Podofilino: no usar durante el embarazo ni en verrugas orales, cervicales, uretrales o perianales. Puede usarse en un pequeño número de verrugas vaginales con secado cuidadoso tras la aplicación.
• Crioterapia: crioglobulinemia

Precauciones:

• Podofilino: para minimizar reacciones locales y sistémicas, lavar las áreas tratadas 1-4 horas después de la aplicación y usar ungüentos para proteger la piel circundante del contacto con podofilino
• Crioterapia: ninguna
• Electrocauterio: no usar en pacientes con marcapasos

Interacciones importantes posibles: N/A

Fármacos alternativos

• Externo (peneano y perianal)
  • Podofilino
  • Podofilotoxina (Condylox): autotratamiento
  • Interferón intralesional
  • Pequeño estudio del uso tópico de BCG para lesiones peneanas
• Meato uretral
  • Podofilino
  • Fluorouracilo tópico
• Anal
  • Ácido tricloroacético (TCA): aplicar semanalmente
  • Fluorouracilo tópico
• Oral
  • El ácido tricloroacético es ideal para lesiones aisladas en mujeres embarazadas
  • Cimetidina oral 30-40 mg/kg dividido en tres tomas al día durante 3 meses en niños con condiloma genital y perigenital. Usado como terapia primaria y adyuvante.

Seguimiento del paciente

• Cada 2 semanas durante el tratamiento hasta que desaparezcan
• Citología (Papanicolaou) cada 1 año por período indefinido
• Biopsia para verrugas persistentes
• Monitorizar a las parejas sexuales
• El tratamiento no disminuye la infectividad

El seguimiento continuo es esencial porque las recurrencias son comunes y la infección puede persistir incluso después de que las verrugas visibles desaparezcan.

Prevención / Evitación

• Uso de preservativos por parte de las parejas sexuales masculinas de individuos que han sido tratados por infección por HPV
• Uso de preservativos por hombres infectados (los efectos preventivos no están adecuadamente evaluados; el 40% de los hombres infectados tienen verrugas en el escroto)
• Abstinencia por parte de las mujeres hasta que se complete el tratamiento
• La circuncisión puede prevenir la recurrencia en algunos hombres
• Vacuna contra el HPV: ensayo de fase II en curso, resultados alentadores

Posibles complicaciones

• Displasia cervical
• Cambio maligno: la progresión a cáncer ocurre rara vez, si acaso
• Obstrucción uretral masculina
• La prevalencia de displasia de alto grado (HGD) y cáncer en el canal anal es mayor en pacientes VIH-positivos que en VIH-negativos, probablemente debido a la actividad del HPV

Curso esperado / Pronóstico

• Las verrugas desaparecen con tratamiento o regresan espontáneamente
• Recurrencias: frecuentes y pueden requerir tratamientos repetidos
• Algunos estudios identificaron 3 factores de riesgo independientes para la recaída de condyloma: VIH positivo, sexo masculino y células de Langerhans (LCs/mm de tejido anal: 15 vs. 30)
• Sin tratamiento: pueden permanecer estables, empeorar o resolverse completamente
• La infección asintomática persiste indefinidamente

El pronóstico a largo plazo depende del estado inmunitario, de las infecciones coexistentes y de la adherencia a las recomendaciones de seguimiento y cribado, especialmente para la displasia cervical y anal.

Miscelánea

Condiciones asociadas

• El 90% del cáncer cervical contiene evidencia de infección por HPV
• Gonorrea
• Sífilis
• SIDA
• Chlamydia
• Otras enfermedades de transmisión sexual

Factores relacionados con la edad

Adultos jóvenes, lactantes y niños

Pediatría: Considerar abuso sexual si se observa en niños;

aunque puede adquirirse por otros medios (p. ej., transferencia desde una verruga en la mano de un niño)

Geriatría: N/A

Otros:

• Las verrugas venéreas están aumentando en una población cada vez más joven. Un estudio reciente de 487 estudiantes universitarias mostró una tasa de infección del 48%.
• Aumento del tamaño y del número en estados inmunocomprometidos

Embarazo

• Las verrugas a menudo crecen más en el embarazo y regresan espontáneamente tras el parto. Usar crioterapia.
• El virus no atraviesa la placenta. El tratamiento durante el embarazo es algo controvertido. La cesárea no está indicada.
• El HPV puede transmitirse al recién nacido en el momento del parto y causar papilomas laríngeos, una condición rara y potencialmente mortal

Sinónimos

• Verrugas genitales
• Verrugas venéreas
• Papilloma acuminatum

Clasificación Internacional de Enfermedades

078.11 Condyloma acuminata