Absceso hepático amebiano
Hallazgos clínicos
Signos y síntomas
El absceso hepático amebiano es la manifestación extraintestinal más frecuente de la amebiasis. Los pacientes pueden referir dolor sordo o de características pleuríticas en el cuadrante superior derecho. A menudo, el dolor se irradia al hombro derecho. Menos del 50% de los pacientes presenta hepatomegalia. En el cuadro agudo, los pacientes suelen presentar fiebre. Si los síntomas han estado presentes durante más de 2 semanas, la fiebre aparece en menos de la mitad de los pacientes. Pueden presentarse síntomas respiratorios, como tos, incluso en ausencia de enfermedad pulmonar, y pueden constituir el único motivo de consulta. En el cuadro subagudo, la pérdida de peso es frecuente. La diarrea se observa en menos de un tercio de los pacientes con absceso hepático amebiano.
Dado que la presentación puede ser sutil o simular otras causas de dolor abdominal y fiebre, los clínicos suelen valorar el conjunto de síntomas junto con los antecedentes de viaje o de exposición.
La exploración física puede revelar dolor abdominal a la palpación, hepatomegalia dolorosa y crepitantes en la base pulmonar derecha. La ictericia es infrecuente.
Hallazgos de laboratorio
Los pacientes con absceso hepático amebiano pueden presentar leucocitosis sin eosinofilia, fosfatasa alcalina elevada y anemia leve. Las transaminasas se elevan en la enfermedad grave. Otros hallazgos incluyen velocidad de sedimentación globular elevada y proteinuria.
Estas alteraciones son inespecíficas y, por sí solas, no pueden confirmar el diagnóstico, pero respaldan la sospecha de enfermedad hepática amebiana cuando aparecen en el contexto clínico adecuado.
Pruebas de imagen
La ecografía hepática puede mostrar un área hipoecoica redonda u ovalada, contigua a la cápsula hepática y sin ecos parietales significativos. A menudo, se trata de una lesión única en el lóbulo hepático derecho. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son estudios sensibles para la afectación hepática, pero el hallazgo de una masa no es específico de absceso amebiano. Cada una de estas pruebas permite definir el número de lesiones y su tamaño, y esta información puede utilizarse para monitorizar la evolución del paciente.
Los hallazgos de imagen, por sí solos, no distinguen el absceso amebiano de lesiones bacterianas o malignas, por lo que deben interpretarse junto con los datos clínicos, analíticos y serológicos.
Diagnóstico diferencial
El absceso hepático amebiano debe diferenciarse de otras lesiones ocupantes de espacio del hígado, como el absceso bacteriano, el quiste hidatídico, el hepatoma y el cáncer metastásico.
Complicaciones
Los abscesos hepáticos amebianos pueden romperse y extenderse a los tejidos circundantes, incluidos el espacio pleural, el parénquima pulmonar y el pericardio. Puede haber derrame pleural sin rotura franca del absceso.
Amebiasis pleuropulmonar. La enfermedad pleuropulmonar es la complicación más frecuente del absceso hepático amebiano y suele presentarse con tos y dolor torácico pleurítico. Los hallazgos pueden mostrar derrame seroso, lo cual no implica enfermedad diseminada. El empiema amebiano, con material en "pasta de anchoas" presente en el drenaje, ocurre cuando el absceso se rompe hacia el espacio pleural y se asocia a una mayor mortalidad. Puede producirse consolidación del parénquima pulmonar por diseminación contigua desde un absceso hepático. Un paciente que desarrolla una fístula hepatobronquial presentará tos productiva con grandes cantidades de esputo y material necrótico, y el esputo puede contener amebas detectables.
Amebiasis peritoneal. La amebiasis peritoneal ocurre en el 2-7% de los pacientes con absceso hepático amebiano y representa la segunda complicación más frecuente del absceso hepático amebiano. La presentación puede ser lo bastante llamativa como para simular una víscera perforada, o puede ser más indolente, con una fuga lenta de microorganismos hacia el espacio peritoneal.
Amebiasis pericárdica. La afectación pericárdica es una complicación rara, pero grave, del absceso hepático amebiano. Por lo general, se debe a la rotura de un absceso en el lóbulo izquierdo del hígado y se presenta con fiebre y dolor torácico, con progresión posterior a insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento y shock.
Amebiasis cerebral. La amebiasis cerebral es rara, con informes en series clínicas de menos del 0,1% de los pacientes. Las series de autopsias de pacientes con amebiasis conocida muestran afectación del sistema nervioso central en el 1-2%. Debe sospecharse un absceso cerebral en una persona con amebiasis conocida que presenta cambios del estado mental o signos neurológicos focales.
Amebiasis genitourinaria. La infección renal puede ocurrir por extensión directa de la enfermedad hepática o por diseminación hematógena o linfática. Las lesiones genitales suelen originarse por fístulas a partir de enfermedad hepática o colónica y se presentan con úlceras dolorosas con secreción profusa.
| Complicación | Presentación típica | Preocupación clave |
|---|---|---|
| Absceso hepático roto | Dolor abdominal agudo o torácico con signos de peritonitis o síntomas pleuríticos | Extensión al espacio pleural, parénquima pulmonar o pericardio |
| Amebiasis pleuropulmonar | Tos, dolor torácico pleurítico, derrame pleural o esputo productivo | Empiema con material espeso en "pasta de anchoas" y riesgo de aumento de la mortalidad |
| Amebiasis peritoneal | Abdomen agudo que imita una víscera perforada o síntomas abdominales más graduales | Fuga de microorganismos a la cavidad peritoneal |
| Amebiasis pericárdica | Fiebre, dolor torácico y disnea progresiva | Desarrollo de taponamiento, shock e insuficiencia cardiaca |
| Amebiasis cerebral | Cambios del estado mental o déficits neurológicos focales | Absceso del sistema nervioso central con alta morbilidad y mortalidad |
| Amebiasis genitourinaria | Úlceras genitales dolorosas con secreción profusa o signos de afectación renal | Destrucción tisular local y formación de fístulas |
Diagnóstico
El diagnóstico de infección intestinal por E histolytica o E dispar se realiza mediante la demostración de quistes o trofozoítos en las heces o mediante el examen de muestras de biopsia de tejido mucoso. Muchos agentes destruyen los trofozoítos amebianos, entre ellos los antibióticos, los antidiarreicos, el bario y el agua del grifo. Por lo tanto, las muestras de heces deben examinarse mediante la preparación de montajes en fresco dentro de los 20 minutos posteriores a la recogida, y deben evaluarse de inmediato. La tinción con yodo y tricrómica maximiza el rendimiento de las muestras positivas. Los trofozoítos patógenos de E histolytica pueden distinguirse de especies no patógenas por la presencia de eritrocitos ingeridos dentro del organismo.
La manipulación cuidadosa de las muestras y el examen por personal con experiencia son esenciales, ya que los microorganismos pueden pasar desapercibidos si la muestra se retrasa o se procesa de forma inadecuada.
La serología es útil en el diagnóstico de la infección por E histolytica. Los anticuerpos frente a ameba se desarrollan solo con la infección por E histolytica y no se desarrollan con la infección por E dispar. En caso de colitis invasiva o absceso hepático, los anticuerpos pueden ser inicialmente negativos, pero se positivizan a los 7-10 días en el 85-95% de los pacientes. Los anticuerpos no pueden distinguir una infección actual de una infección pasada, ya que pueden permanecer positivos durante años.
Los anticuerpos monoclonales y la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa son métodos más recientes que se están utilizando para el diagnóstico de la infección amebiana y parecen permitir la diferenciación de E histolytica de E dispar. En estudios preliminares, se ha utilizado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima con anticuerpos monoclonales frente a una región que contiene epítopos exclusivos de E histolytica para establecer esta distinción.
A medida que estas herramientas estén más ampliamente disponibles, pueden mejorar la precisión y la rapidez del diagnóstico, especialmente en los laboratorios de referencia.
| Método | Objetivo principal | Comentarios |
|---|---|---|
| Microscopía de heces | Quistes y trofozoítos en heces | Requiere procesamiento rápido y tinciones especiales como yodo o tricrómica |
| Biopsia endoscópica o quirúrgica | Trofozoítos tisulares en mucosa colónica | Ayuda a distinguir la enfermedad invasiva de otras causas de colitis |
| Pruebas serológicas | Anticuerpos frente a E histolytica | Útil en colitis invasiva o absceso hepático; puede permanecer positiva durante años |
| Ensayos de detección de antígenos | Antígenos parasitarios exclusivos de E histolytica | Los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzima con anticuerpos monoclonales pueden detectar epítopos específicos |
| Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) | ADN del parásito | Método más reciente que puede distinguir E histolytica de E dispar |
| Estudios de imagen | Colecciones líquidas hepáticas y lesiones ocupantes de espacio | La ecografía, la TC o la RM definen el tamaño y el número de lesiones, pero no son específicas |
| Aspiración percutánea | Líquido del absceso | Se utiliza cuando el diagnóstico es incierto o cuando se sospecha rotura o falta de respuesta |
Debe sospecharse un absceso hepático amebiano en cualquier paciente con exploración abdominal anormal y factores de riesgo adecuados, como un viaje reciente a una zona endémica. Una vez que se demuestra radiográficamente una colección líquida hepática, es importante distinguir el absceso amebiano del absceso piógeno. La serología vuelve a ser útil, pero puede ser negativa durante la primera semana de la infección. Con frecuencia, se requiere aspiración percutánea de una muestra del líquido para buscar quistes y trofozoítos. Es posible que no se encuentren amebas en el centro de licuefacción de un absceso, pero los resultados de la tinción de Gram, el cultivo y la serología suelen distinguir el absceso amebiano de otras causas.
El diagnóstico de la infección en otras localizaciones extraintestinales requiere sospecha clínica en el contexto adecuado, como en un paciente con absceso amebiano conocido. La demostración de amebas en estas localizaciones extrahepáticas no es universalmente necesaria, pero a menudo se obtiene, ya que se requiere drenaje en el empiema, la afectación peritoneal y, por lo general, la afectación pericárdica.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad amebiana requiere tanto la eliminación de la forma de trofozoíto del intestino o de las localizaciones extraintestinales como la eliminación de quistes del intestino. Si no se utiliza un agente luminal para erradicar los quistes, la enfermedad puede recurrir.
El metronidazol es el agente de elección para el tratamiento de la colitis amebiana. Las dosis de 750 mg tres veces al día durante 5-10 días son extremadamente eficaces, y el fármaco puede administrarse por vía oral o intravenosa. Los efectos adversos suelen ser gastrointestinales e incluyen náuseas, vómitos y malestar abdominal. Si se ingiere con alcohol, el metronidazol produce una reacción tipo disulfiram. El fármaco conlleva un riesgo potencial de teratogenicidad si se utiliza en mujeres embarazadas; sin embargo, dado que la enfermedad amebiana suele ser más grave en las embarazadas, por lo general se recomienda el tratamiento. No se observaron efectos teratogénicos en más de 2500 mujeres que recibieron metronidazol de forma inadvertida durante el embarazo. En Europa, hay disponibles dos antibióticos nitroimidazólicos adicionales (tinidazol y ornidazol), que proporcionan una terapia eficaz y se asocian a menos efectos adversos que el metronidazol. Estos fármacos no están disponibles en Estados Unidos.
La tetraciclina o la eritromicina son terapias eficaces para los casos más leves de colitis. Dado que estos fármacos no erradican la ameba en el hígado, su uso probablemente debería restringirse a pacientes que no toleren el metronidazol. La emetina y la deshidroemetina presentan una toxicidad relativamente alta y deben administrarse en un entorno monitorizado. No ofrecen beneficios frente a la terapia estándar con metronidazol.
Hay disponibles tres agentes luminales para la erradicación de quistes tras el tratamiento con metronidazol u otros agentes. El furoato de diloxanida tiene una eficacia superior al 90%, pero debe obtenerse a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos. El yodoquinol (diiodohydroxyquin) requiere 20 días de tratamiento y su suministro es limitado en Estados Unidos. Debido a su alto contenido de yodo, puede interferir con las pruebas de función tiroidea y debe evitarse en personas alérgicas al yodo. Otros efectos adversos incluyen malestar gastrointestinal, fiebre y cefalea. La paromomicina es un aminoglucósido no absorbible que puede causar heces blandas. A menudo se prefiere en circunstancias en las que la absorción sistémica es indeseable, como en el embarazo.
El absceso hepático amebiano responde al tratamiento médico y, al igual que en la enfermedad intestinal, el metronidazol es el agente preferido. Si se administra como un tratamiento de 5 a 10 días, el metronidazol tiene una tasa de curación superior al 95%. El papel de la aspiración o el drenaje no está claro, pero por lo general no es necesario. Dada la alta tasa de respuesta al tratamiento médico, la aspiración probablemente se utilice mejor solo en algunas circunstancias bien definidas. Si el paciente no mejora clínicamente dentro de los 3 días tras iniciar el tratamiento, la aspiración se utiliza para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas de absceso, como la infección bacteriana. La aspiración también está indicada en caso de absceso roto y en un absceso con riesgo de rotura, caracterizado por una gran colección líquida rodeada por un fino reborde de tejido hepático. Si un absceso del lóbulo izquierdo está en peligro de afectar al pericardio, debe realizarse aspiración.
El tratamiento médico suele ser suficiente para la amebiasis que afecta al tracto genitourinario, al sistema nervioso central y al parénquima pulmonar. La afectación del pericardio y del espacio pleural puede requerir drenaje debido al desarrollo de loculaciones. En general, los planes terapéuticos combinan un agente activo en tejido para la enfermedad invasiva con un agente luminal para eliminar los quistes intestinales, lo que ayuda a prevenir la recaída y la transmisión continuada.
Pronóstico
Aunque la infección por E histolytica puede ser debilitante, por lo general no pone en peligro la vida. Una vez identificada la infección, existe un tratamiento eficaz. La recaída o la reinfección no son infrecuentes. Solo una pequeña minoría de pacientes desarrolla complicaciones graves, como perforación colónica, megacolon tóxico, absceso hepático roto o amebiasis cerebral.
Prevención y control
La prevención de la infección amebiana mejora en gran medida con un saneamiento eficaz y un suministro de agua limpia. Los quistes son resistentes a la destrucción por cloro, pero el yodo o la ebullición son suficientes para eliminar el microorganismo. La educación sanitaria y los esfuerzos de salud pública para identificar y tratar a los portadores pueden limitar la propagación de la enfermedad. Los viajeros a zonas endémicas deben evitar frutas y verduras sin pelar y deben evitar beber agua a menos que haya sido tratada adecuadamente. Se están desarrollando varias vacunas frente a E histolytica y pueden proporcionar el medio más eficaz de control de la enfermedad una vez que se publiquen.
Una buena higiene de manos, prácticas seguras con los alimentos y el agua, y la evaluación oportuna de los síntomas gastrointestinales o hepáticos son importantes para las personas que viven en zonas endémicas o regresan de ellas. Las personas con dudas sobre su riesgo personal o sobre estrategias de prevención deben comentarlas con un profesional sanitario.